Sairaalaa edeltävä edistynyt akuutin aivohalvauksen diagnostiikka ja hoito (Treat-NASPP)

Treat-NASPP on prospektiivinen kontrolloitu interventiotutkimus. Tämän tutkimuksen päätavoitteena on verrata prospektiivisesti iskeemistä aivohalvausta (IS) sairastavia potilaita, jotka on diagnosoitu ja hoidettu esisairaalaa MSU:ssa (interventio), niihin, jotka saavat tavanomaista pre- ja sairaaladiagnostiikkaa ja hoitoa (kontrolli). Samalla teemme eksploatiivinen tutkimus, jonka tavoitteena on parantaa diagnostisia (biomarkkeritutkimus) ja tulosmittauksia (biomarkkeritutkimus ja MRI-infarktivolyymitutkimus). MSU:ssa työskentelee päivystyksen aikana anestesiologi, ensihoitaja-sairaanhoitaja ja ensihoitaja. Niillä viikoilla, jolloin MSU ei ole toiminnassa, tiedonkeruu tapahtuu tavanomaisesta ambulanssista arkisin klo 8-20. Tutkimukseen osallistuvat vain ambulanssit, joissa työskentelee ensihoitaja-sairaanhoitaja ja ensihoitaja, jotka työskentelevät MSU:ssa. Kaikki Ostfoldin läänin vaikutusalueelta saapuvat hätäpuhelut päivystyskeskukseen (AMK 113) seulotaan aivohalvauksen oireiden varalta normaalien menettelyjen mukaisesti: he käyttävät FAST-asteikkoa (yksi tai useampi seuraavista neurologisista puutteista : käsivarren tai jalan halvaus, kasvojen halvaus, afasia tai dysartria) ja sisällyttämiskriteerien osalta (lueteltu alla) MSU lähetetään, kun sisällyttämiskriteerit täyttyvät MSU:n päivystysviikkoina. Samat kriteerit pätevät tavalliseen ambulanssiin viikkoina, jolloin MSU ei ole päivystystilassa. Interventio (sairaalaa edeltävä TT ja trombolyyttinen hoito) voidaan antaa vain MSU:ssa. Kontrolli (sairaalan sisäinen TT ja trombolyyttinen hoito) voidaan antaa vain sairaalassa.

MSU-menettely Paikan päällä anestesiologi ottaa varsinaisen sairaushistorian ja tekee nopean seulonnan traumahoidon ABCDE:n avulla. Jos potilas on vakaa ja lisätutkimuksia voidaan jatkaa, mukaan lukien NIHSS-pisteytys. Potilas saa kaksi laskimolinjaa, ja siitä otetaan verinäytteitä. Verinäytteet biomarkkereita varten (katso tarkemmat tiedot alla) varastoidaan ja toimitetaan sairaalan laboratorioon jatkoanalyysejä ja säilytystä varten biopankkiin (liittyy REK 2014/1161). Potilas viedään aivohalvausambulanssiin, jossa tehdään TT-skannaus ja verikokeet hoitopistelaboratoriossa (POC). TT-tutkimuksen jälkeen anestesiologi ottaa välittömästi yhteyttä Ostfoldin sairaalan päivystävään neurologiin (aivohalvaustiimi). Anestesiologi toimittaa aivohalvaustiimille kliinisen historian, POC-verikokeiden, NIHSS-pistemäärän, oireiden alkamisajan ja kaikki tunnetut trombolyysin kliiniset vasta-aiheet. Aivohalvaustiimi ja päivystävä radiologi tulkitsevat TT-kuvan teleradiologialla ja lopulta hoitopäätös tehdään. Jos trombolyyttinen hoito on indikaatiota, aivohalvauksen ambulanssihoitaja valmistelee ja aloittaa iv. rtPa (Actilyse) protokollan mukaan (liite). Anestesiologi täyttää esisairaalatutkimustiedot sähköiseen opintolomakkeeseen.

Perinteinen ambulanssin hallinta Perinteinen ambulanssitietojen keruu tapahtuu vain silloin, kun MSU ei ole päivystyksessä. Perinteisessä ambulanssissa työskentelee sitten sama henkilökunta (anestesiologiaa lukuun ottamatta) kuin MSU:ssa. Kun ensihoitaja tai ensihoitaja on ottanut potilaan todellisen sairaushistorian, suorittanut fyysisen tutkimuksen, mukaan lukien NIHSS, luonut laskimolinjan ja saanut lopulta tarvittavan hätähoidon, potilas kuljetetaan Østfoldin sairaalaan. Ensihoitaja ottaa yhteyttä EMS-lähettäjään ilmoittaakseen potilaan osallistumisesta tutkimukseen, ja ensihoitaja ottaa yhteyttä sairaalan aivohalvaustiimiin. Ensihoitaja ottaa verinäytteen biomarkkeritutkimusta varten ja ylimääräinen verinäyte otetaan sairaalassa standardianalyysiä varten.

Terapeuttinen päätös Sekä tavanomaisessa että MSU-reitissä aivo-CT-skannaus tehdään mahdollisimman pian oireiden ilmaantumisen jälkeen. Kummatkin kuvat rekisteröidään sairaalan PACS-järjestelmään, ja päivystävä aivohalvaustiimi (neurologi ja radiologi) tulkitsee ne. MSU-reitillä anestesiologi päättää, mitkä potilaat ovat oikeutettuja TT-kuvaukseen, mutta perinteisessä reitillä päätöksen tekee ensiapupoliklinikalla päivystävä neurologi. Sairaalaa edeltävä kliininen arviointi sisältää todellisen sairaushistorian, aivohalvausasteikon pisteytyksen ja ABCDE-arvioinnin. Kliiniset tiedot ja pisteet täytetään niille osoitetuille tutkimuslomakkeille ja erikoistuneeseen esisairaalan potilastietojärjestelmään AMIS. Sekä ensihoitaja/sairaanhoitaja tavanomaisessa polussa että anestesiologi MSU:ssa tekevät aivohalvausasteikon pisteytyksen, ja pisteet analysoidaan tutkimustarkoituksiin.

Jos trombolyyttisellä potilaalla on kliinisen huononemisen merkkejä, jotka ilmaistaan ​​4 tai useamman pisteen nousuna NIHSS-asteikolla, on syytä epäillä kallonsisäistä verenvuotoa ja trombolyyttinen infuusio on lopetettava välittömästi. Jos MSU:ssa, uusi aivojen TT-skannaus tulee tehdä, jos ajomatka sairaalaan on yli 20 minuuttia, ja TT-löydökset tulee välittömästi siirtää ja raportoida sairaalaan. Kun TT-kuvan perusteella on tunnistettu vaurion sijainti ja jakautuminen, hoito joko aloitetaan paikan päällä sairaalan toimenpiteiden mukaisesti tai potilas kuljetetaan suoraan paikkaan neurokirurgiaan (katso liite 3).

Aivohalvausvaakojen käyttö sairaalassa: Aivohalvausasteikot suoritetaan MSU:ssa ja tavallisessa ambulanssissa. Kaikki osallistujat (anestesiologit, ensihoitajat ja sairaanhoitajat) osallistuvat kaksipäiväiselle aivohalvausklinikan kurssille, aivohalvauksen hoitoon ja aivohalvausvaakojen käyttöön. Online-sertifiointi NIHSS:ssä on pakollinen osallistumiseen.

MR-tilavuus: MRI suoritetaan päivänä 1 kaikille mukana oleville potilaille, joita hoidetaan trombolyysillä, ennen sairaalaa tai sairaalassa. Lopullinen infarktin tilavuus arvioidaan käyttämällä kuvasarjoja standardin MRI-protokollan mukaisesti Ostfoldin sairaalassa.

Biomarkkeri Kaikki seerumi- ja plasmanäytteet säilytetään REK 2014/2261 liittyvässä biopankissa. Laskimoveri biomarkkerien mittausta varten otetaan hyvin aikaisina aikoina oireiden ilmaantumisen jälkeen (eli ensihoitajan/anestesiologin saapumisen jälkeen) ja eri ajankohtina kaikilta ilmoittautuneilta potilailta jopa viikkoja sairaalaan saapumisen jälkeen. Otetun veren kokonaismäärä ei ylitä 100 ml minkään päivän aikana. Kaikki näytteet ottaa Østfoldin sairaalan sertifioima henkilökunta. Veren keräämiseen käytetään yhtä standardiseerumiputkea, yhtä EDTA-plasmaputkea ja yhtä sitraattiseerumiputkea. Verinäytteet sentrifugoidaan 2 tunnin sisällä veren keräämisestä käyttämällä standardisentrifugia (10 min 1500-2000g). Seerumi/plasma siirretään välittömästi erinä Eppendorf-putkiin (joista jokainen sisältää 0,5 ml) ja säilytetään miinus 80 celsiusasteessa. Eppendorf-putkiin tulee olla asianmukaiset merkinnät, joista käy ilmi potilasnumero ja potilasta kohden kerätyt putket. Biomarkkerit analysoidaan Professor Sandip Kanses -laboratoriossa UiO:ssa tai lähetetään kuivajäällä professori Christian Forchille, Neurologian laitokselle, Schleusenweg 2-16, 60528 Frankfurt am Main, Saksa. Vertaamme biomarkkeritasoja (indeksitesti) CT-löydöksiin (vertailustandardi) ja optimoimme rajapisteitä käyttämällä vastaanottimen toimintaominaisuuksien (ROC) analyysiä. Herkkyys ja spesifisyys lasketaan ristiintaulukkojen perusteella. Laaja valikoima aikapisteitä tarvitaan seuraamaan biomarkkeripitoisuuksien nousua ja laskua, tulehdusvastetta sekä diagnostisia ja ennusteikkunoita aivohalvauksen jälkeen.

Tietojen seuranta, haitat ja auditointi Riippumaton turvallisuuskomitea, joka koostuu kahdesta kokeneesta aivohalvausneurologista, tarkistaa kaikki turvallisuustiedot 10, 20, 50, 100, 150 ja 200 trombolyysillä hoidetun potilaan jälkeen. Komitea keskeyttää tutkimuksen, jos se löytää todisteita oireellisen aivoverenvuodon (yli 4 %) lisääntymisestä tai kuolemantapauksista, joita ei voida hyväksyä. Oireellinen aivoverenvuoto arvioidaan paikalliseksi tai etäiseksi parenkymaaliseksi verenvuodoksi yhdistettynä NIHSS-pisteen neurologiseen heikkenemiseen vähintään neljällä pisteellä lähtötilanteesta tai alimmasta NIHSS-arvosta lähtötilanteen ja 24 tunnin välillä tai verenvuotoon liittyvänä merkittävänä kliinisenä pahenemisena tai kuolemaan johtava verenvuoto.

Aivoverenvuotokomplikaatioiden kokonaislukua ja kuolleisuutta seitsemän päivän kohdalla verrataan Norjan aivohalvausrekisterin tietoihin.

Aivohalvauksen akuutin vaiheen tärkeimmät turvallisuusongelmat liittyvät hengitysvajaukseen, sydämen rytmihäiriöihin ja trombolyyttisen hoidon toissijaiseen aivoverenvuotoon.

MSU:ssa työskentelevät anestesiologit ovat erittäin päteviä hoitamaan akuuttia hengitys- ja sydämen vajaatoimintaa. MSU on teknisesti varustettu ilmaambulanssihelikopteriksi.

Tutkimuksemme päätavoitteena on tarjota varhaista trombolyyttistä hoitoa aivoinfarktipotilaille. Trombolyyttihoidon vakavin komplikaatio on aivoverenvuoto, joka voi olla hengenvaarallinen. Jopa 10 %:lla kaikista trombolyysillä hoidetuista potilaista on TT:llä varmistettu aivoverenvuoto, kun taas vain 2-4 % kaikista potilaista kuolee tai heikkenee verenvuodon vuoksi (kutsutaan oireenmukaiseksi verenvuodoksi). Trombolyyttihoidon jälkeiset aivoverenvuodot ilmaantuvat muutaman ensimmäisen päivän aikana, joskus jopa erittäin akuutissa vaiheessa. Tutkimukset trombolyyttisellä hoidolla MSU-malleissa eivät kuitenkaan ole osoittaneet lisääntynyttä aivoverenvuotojen riskiä.

Sairaalan sisäiset aivoverenvuodot diagnosoidaan ja hoidetaan normaalien rutiinien mukaisesti. Potilaita seurataan sekä MSU:ssa että aivohalvausyksikössä NIHSS-pisteytyksen avulla tiiviin väliajoin 24-36 tunnin ajan. Sairaalassa tehdään aivomagneettikuvaus rutiininomaisesti noin 24 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta.

Tilastollinen analyysi Treat-NASPP on suunniteltu Diagnostic Accuracy -raportoinnin standardien mukaisesti. Prospektiivisen kontrolloidun interventiotutkimuksen ensisijainen tuloksemme on i) OTT-aika ja ii) 4,5 tunnin sisällä hoidettujen potilaiden lukumäärä. Toissijainen tuloksemme on mRS ja Barthel päivänä 90 mukautettuna OTT-aikaan.

Ensisijaisiin tuloksiin käytämme Mann-Whitney U -testiä. Tehon laskemista varten haluamme verrata kahta jatkuvaa muuttujaa kahdessa ryhmässä tai vertailla kahta keskiarvoa. 2-otos, 2-puolinen tasa-arvo. Jos arvioimme MSU-hoidon (interventio) säästämää aikaa verrattuna tavanomaiseen reittiin (kontrolli), saamme ryhmän 1 keskiarvon: 210 minuuttia (29) ryhmän 2 keskiarvon: 180 minuuttia (arvioimme 30 minuutin säästön MSU:ssa) SD: 70 minuuttia Näytteenottosuhde: 1 Tämä antaa meille lukumäärän n=86 trombolyyttistä hoitoa saavaa potilasta kussakin ryhmässä. Koska havaitsimme viitatussa NASPP-tutkimuksessa (julkaisematon data, REK 2013/2298) keskimäärin 100 minuutin lyhenevän ajan oireiden alkamisesta diagnosointiin, pidämme tätä saavutettavissa olevana.

Biomarkkerit Koska odotamme biomarkkerien pitoisuuksilla olevan vino jakauma (21, 30), käytämme Mann-Whitneyn U-testiä vertaillessamme pitoisuuksia potilailla, joilla on iskeeminen aivohalvaus ja ICH. ROC-käyräanalyysiä käytetään biomarkkerien diagnostisen tarkkuuden laskemiseen IS:n ja ICH:n erottamisessa.

Otoskoon laskeminen logistista regressiota varten on monimutkainen ongelma, mutta perustuu Peduzzin et al. (31) Voidaan ehdottaa seuraavaa ohjetta tutkimukseen sisällytettävien tapausten vähimmäismäärälle. Olkoon p pienin negatiivisten tai positiivisten tapausten osuuksista populaatiossa ja k kovariaattien lukumäärä (riippumattomien muuttujien lukumäärä), niin pienin mukana olevien tapausten määrä on: N = 10 k / p. Tilastotyöntekijää (Jo Røislien, katso työryhmä alla) kuullaan oikean tiedon analysoimiseksi.

Tietojen tallennus Kliiniset tiedot rekisteröidään ja säilytetään Ostfoldin sairaala Kalnesissa. Tutkimustiedot tunnistetaan ja rekisteröidään Teknogradin tarjoaman suojatun palvelimen avulla https://www.teknograd.no