Догоспитальная расширенная диагностика и лечение острого инсульта (Treat-NASPP)

Treat-NASPP — это проспективное контролируемое интервенционное исследование. Основная цель исследования — проспективное сравнение пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), диагностированных и леченных на догоспитальном этапе в МГУ (вмешательство), с теми, кто получает стандартную до- и госпитальную диагностику и лечение (контроль). В то же время мы проведем предварительное исследование с целью дальнейшего улучшения диагностики (исследование биомаркеров) и показателей результатов (исследование биомаркеров и исследование объема инфаркта на МРТ). В МГУ будут работать анестезиолог, фельдшер-медсестра и дежурный фельдшер. В те недели, когда МСУ не работает, сбор данных будет осуществляться из обычной машины скорой помощи в будние дни с 8:00 до 20:00. В исследовании будут участвовать только машины скорой помощи, укомплектованные фельдшером-медсестрой и фельдшером, которые работают в штате МГУ. Все экстренные вызовы в центральный диспетчерский центр скорой помощи (AMK 113) из региона округа Остфолд будут проверяться диспетчером скорой помощи на наличие симптомов инсульта в соответствии с обычными процедурами: они будут использовать шкалу FAST (один или несколько из следующих неврологических дефицитов). : паралич руки или ноги, паралич лицевого нерва, афазия или дизартрия), а в отношении критериев включения (перечисленных ниже) MSU будет отправлен, когда критерии включения будут выполнены в те недели, когда MSU дежурит. Те же критерии включения применяются к обычной машине скорой помощи в те недели, когда MSU не дежурит. Вмешательство (догоспитальная КТ и тромболитическая терапия) может быть проведено только в МГУ. Контроль (госпитальная КТ и тромболитическая терапия) может проводиться только в стационаре.

Процедура MSU На месте анестезиолог соберет фактический медицинский анамнез и проведет быстрый скрининг, используя ABCDE в лечении травм. Если состояние пациента стабильно, можно продолжить дальнейшие исследования, включая оценку по шкале NIHSS. Пациенту введут два венозных катетера и возьмут образцы крови. Образцы крови на биомаркеры (подробности ниже) будут храниться и доставляться в лабораторию больницы для дальнейшего анализа и хранения в биобанке (относится к REK 2014/1161). Пациент будет доставлен в машину скорой помощи при инсульте, где будет проведена компьютерная томография и анализы крови в лаборатории по месту оказания медицинской помощи (POC). После завершения компьютерной томографии анестезиолог немедленно свяжется с дежурным неврологом (инсультная бригада) в больнице Остфолд. Анестезиолог предоставит инсультной бригаде анамнез, результаты анализов крови POC, оценку по шкале NIHSS, время появления симптомов и любые известные клинические противопоказания к тромболизису. Инсультная бригада и дежурный рентгенолог интерпретируют результаты компьютерной томографии с помощью телерадиологии, и в конечном итоге будет принято решение о лечении. Если показана тромболитическая терапия, медсестра скорой помощи при инсульте подготовит и инициирует внутривенное введение. rtPa (Actilyse) согласно протоколу (приложение). Данные догоспитального исследования будут заполнены анестезиологом в электронной форме исследования.

Управление обычной машиной скорой помощи Обычный сбор данных о машине скорой помощи будет происходить только тогда, когда MSU не дежурит. В этом случае обычная машина скорой помощи укомплектована тем же персоналом (за исключением анестезиолога), что и MSU. После того, как фельдшер или медсестра-фельдшер изучит анамнез пациента, проведет медицинский осмотр, включая NIHSS, установит венозный катетер и, в конечном итоге, получит необходимое неотложное лечение, пациент будет доставлен в больницу Остфолд. Фельдшер свяжется с диспетчером скорой помощи, чтобы сообщить о включении пациента в исследование, а диспетчер скорой помощи свяжется с инсультной бригадой больницы. Фельдшер возьмет образец крови для исследования биомаркеров, а дополнительный образец крови будет взят в больнице для стандартного анализа.

Терапевтическое решение Как при традиционном, так и при MSU-пути КТ головного мозга будет проводиться как можно скорее после появления симптомов. Изображения обоих путей регистрируются в системе PACS больницы и интерпретируются дежурной бригадой по инсульту (невролог и радиолог). В варианте MSU анестезиолог будет решать, какие пациенты имеют право на КТ, но в обычном пути это решение будет принимать дежурный невролог в отделении неотложной помощи. Догоспитальная клиническая оценка будет включать фактическую историю болезни, оценку по шкале инсульта и оценку ABCDE. Клиническая информация и баллы будут заполнены в специально отведенных для исследования формах и в специализированной догоспитальной системе карт пациентов AMIS. И фельдшер/медсестра при обычном подходе, и анестезиолог в МГУ проведут оценку по шкале инсульта, и оценки будут проанализированы в исследовательских целях.

Если у пациента, получавшего тромболитики, появляются признаки клинической деториации, выражающиеся в увеличении на 4 балла и более по шкале NIHSS, следует заподозрить внутричерепное кровоизлияние и инфузию тромболитиков следует немедленно прекратить. Если в МГУ, следует провести новую КТ головного мозга, если расстояние до больницы превышает 20 минут, а результаты КТ следует немедленно передать и сообщить в больницу. После определения местоположения и распределения повреждений на основе КТ-изображения лечение будет либо начато на месте в соответствии с внутрибольничными процедурами, либо пациент будет доставлен непосредственно в место проведения нейрохирургического вмешательства (см. приложение 3).

Догоспитальное использование весов инсульта: Шкалы инсульта будут проводиться в МГУ и в обычной машине скорой помощи. Все участники (анестезиологи, фельдшеры и медсестры) пройдут двухдневный курс в инсультных клиниках, лечение инсульта и использование весов инсульта. Онлайн-сертификация в NIHSS будет обязательной для участия.

Объемная МРТ: МРТ будет выполнена в 1-й день у всех включенных пациентов, прошедших тромболизис, на догоспитальном этапе или в больнице. Окончательный объем инфаркта будет оцениваться с использованием серии изображений в соответствии со стандартным протоколом МРТ в больнице Остфолд.

Биомаркер Все образцы сыворотки и плазмы будут храниться в биобанке, связанном с REK 2014/2261. Венозная кровь для измерения биомаркеров будет браться в очень ранние моменты времени после появления симптомов (т. е. после прибытия парамедиков/анестезиологов на место происшествия) и в разные моменты времени в течение нескольких недель после прибытия в больницу у всех зарегистрированных пациентов. Общий объем взятой крови не должен превышать 100 мл в любой день. Все образцы будут отобраны персоналом, сертифицированным больницей Østfold. Для сбора крови будут использоваться одна стандартная пробирка для сыворотки, одна пробирка для плазмы с ЭДТА и одна пробирка для цитратной сыворотки. Образцы крови будут центрифугированы в течение 2 часов после сбора крови с использованием стандартной центрифуги (10 минут при 1500-2000g). Сыворотку/плазму немедленно переносят аликвотами в пробирки Эппендорфа (каждая содержит 0,5 мл) и хранят при температуре минус 80 градусов Цельсия. Пробирки Эппендорф должны иметь соответствующую маркировку с указанием номера пациента и количества пробирок, отобранных для каждого пациента. Биомаркеры будут проанализированы в лаборатории профессора Сандипа Кансеса, UiO, или отправлены на сухом льду профессору Кристиану Форху, отделение неврологии, Schleusenweg 2-16, 60528 Франкфурт-на-Майне, Германия. Мы сравним уровни биомаркеров (индексный тест) с результатами КТ (эталонный стандарт) и оптимизируем точки отсечки с помощью анализа рабочих характеристик приемника (ROC). Чувствительность и специфичность будут рассчитываться на основе перекрестных таблиц. Широкий диапазон временных точек будет необходим для мониторинга роста и падения концентраций биомаркеров, воспалительной реакции и диагностических и прогностических окон после инсульта.

Мониторинг данных, вред и проверка Независимый комитет по безопасности, состоящий из двух опытных неврологов, занимающихся инсультом, рассмотрит все данные по безопасности после 10, 20, 50, 100, 150 и 200 пациентов, прошедших тромболизис. Комитет остановит исследование, если обнаружит доказательства неприемлемого увеличения симптоматических церебральных кровотечений (более 4%) или смертей. Симптоматическое кровоизлияние в мозг оценивается как локальное или отдаленное паренхиматозное кровоизлияние в сочетании с неврологическим ухудшением на четыре или более баллов по шкале NIHSS от исходного уровня или от самого низкого значения NIHSS между исходным уровнем и 24 часами, или значительным клиническим ухудшением, связанным с кровотечением, или кровотечение, приводящее к смерти.

Общая частота осложнений церебрального кровотечения и уровень смертности через семь дней будут сравниваться с данными норвежского регистра инсультов.

Основные проблемы безопасности в острой фазе инсульта связаны с дыхательной недостаточностью, сердечными аритмиями и церебральными кровотечениями, вторичными по отношению к тромболитической терапии.

Анестезиологи, работающие в МГУ, обладают высокой квалификацией для лечения острой дыхательной и сердечной недостаточности. МСУ технически оснащен как санитарный вертолет.

Основная цель нашего исследования - обеспечить раннее тромболитическое лечение больных с инфарктом головного мозга. Наиболее серьезным осложнением тромболитической терапии является внутримозговое кровотечение, которое может привести к летальному исходу. До 10 % всех пациентов, получающих тромболизис, будут иметь мозговое кровотечение, подтвержденное КТ, тогда как только 2-4 % всех пациентов умрут или ухудшат исход из-за кровотечения (так называемое симптоматическое кровотечение). Мозговые кровотечения после тромболитической терапии проявляются в первые дни, иногда даже в самой острой фазе. Однако исследования с тромболитической терапией на моделях MSU не показали повышенного риска церебральных кровотечений.

Внутрибольничные церебральные кровотечения будут диагностироваться и лечиться в соответствии со стандартными процедурами. Пациенты находятся под наблюдением как в МГУ, так и в инсультном отделении с оценкой по шкале NIHSS через близкие промежутки времени в течение 24-36 часов. В больнице МРТ головного мозга будет выполняться в обычном порядке примерно через 24 часа после появления симптомов.

Статистический анализ Treat-NASPP разработан в соответствии с руководящими принципами инициативы Standards of Reporting of Diagnostic Accuracy. Для проспективного исследования с контролируемым вмешательством нашим основным результатом будет i) время OTT и ii) количество пациентов, пролеченных в течение 4,5 часов. Нашим вторичным результатом будут mRS и Barthel на 90-й день с поправкой на время OTT.

Для первичных результатов мы будем использовать U-критерий Манна-Уитни. Для расчета мощности мы хотим сравнить две непрерывные переменные в двух группах или сравнить два средних значения. 2-выборочное, 2-стороннее равенство. Если мы оценим время, сэкономленное с помощью МСУ-лечения (вмешательство) по сравнению с традиционным путем (контроль), мы найдем Среднее значение для группы 1: 210 минут (29) Среднее значение для группы 2: 180 минут (мы оцениваем экономию времени на 30 минут в МСУ) SD: 70 минут Соотношение выборки: 1 Это дает нам число n=86 пациентов, получающих тромболитическую терапию в каждой группе. Поскольку мы наблюдали среднее сокращение времени от появления симптомов до диагностики в упомянутом исследовании NASPP (неопубликованные данные, REK 2013/2298) на 100 минут, мы считаем это достижимым.

Биомаркеры Поскольку мы ожидаем, что концентрации биомаркеров будут иметь асимметричное распределение (21, 30), мы будем использовать U-критерий Манна-Уитни при сравнении концентраций у пациентов с ишемическим инсультом и ВМК. Анализ ROC-кривой будет использоваться для расчета диагностической точности биомаркеров при различении ИИ и ВМК.

Расчет размера выборки для логистической регрессии — сложная задача, но, основываясь на работе Peduzzi et al. (31) можно предложить следующее руководство по минимальному количеству случаев для включения в исследование. Пусть p будет наименьшей долей отрицательных или положительных случаев в популяции, а k числом ковариат (количество независимых переменных), тогда минимальное количество включенных случаев: N = 10k/p. Со статистиком (Jo Røislien, см. рабочую группу ниже) будут проведены консультации для правильного анализа данных.

Хранение данных Клинические данные регистрируются и хранятся в больнице Остфолд Калнес. Данные исследования будут обезличены и зарегистрированы с использованием защищенного сервера, предоставленного Teknograd https://www.teknograd.no.