Przedszpitalna Zaawansowana Diagnostyka i Leczenie Ostrego Udaru (Treat-NASPP)

Treat-NASPP to prospektywne kontrolowane badanie interwencyjne. Głównym celem pracy jest prospektywne porównanie pacjentów z udarem niedokrwiennym (IS) diagnozowanych i leczonych przedszpitalnie w MSU (interwencja), z pacjentami poddanymi konwencjonalnej diagnostyce i leczeniu przedszpitalnemu i szpitalnemu (grupa kontrolna). Jednocześnie przeprowadzimy badanie eksploracyjne w celu dalszej poprawy diagnostyki (badanie biomarkerów) i wyników (badanie biomarkerów i badanie objętości zawału MRI). MSU będzie obsadzony anestezjologiem, ratownikiem medycznym-pielęgniarką oraz ratownikiem medycznym w czasie dyżuru. W tygodniach, w których MSU nie działa, zbieranie danych będzie odbywać się z konwencjonalnej karetki w dni powszednie od 8:00 do 20:00. W badaniu wezmą udział tylko karetki z ratownikiem medycznym-pielęgniarką i ratownikiem medycznym, które pracują jako personel na MSU. Wszystkie połączenia alarmowe z centralnym centrum dyspozytorskim EMS (AMK 113) z regionu zlewni hrabstwa Ostfold będą sprawdzane pod kątem objawów udaru przez dyspozytora EMS zgodnie z normalnymi procedurami: będą używać skali FAST (jeden lub więcej z następujących deficytów neurologicznych : porażenie ręki lub nogi, porażenie twarzy, afazja lub dyzartria) oraz w odniesieniu do kryteriów włączenia (wymienionych poniżej), MSU zostanie wysłane, gdy kryteria włączenia zostaną spełnione w tygodniach, w których MSU jest na dyżurze. Te same kryteria włączenia mają zastosowanie do zwykłej karetki pogotowia w tygodniach, w których MSU nie jest na wezwanie. Interwencja (przedszpitalna tomografia komputerowa i leczenie trombolityczne) może być przeprowadzona tylko w MSU. Kontrola (wewnątrzszpitalna tomografia komputerowa i leczenie trombolityczne) może być podawana tylko w szpitalu.

Procedura MSU Na miejscu anestezjolog przeprowadzi rzeczywistą historię medyczną i przeprowadzi szybkie badanie przesiewowe przy użyciu ABCDE leczenia urazów. Jeśli stan pacjenta jest stabilny i można kontynuować dalsze badania, w tym punktację NIHSS. Pacjent otrzyma dwie linie żylne i zostaną pobrane próbki krwi. Próbki krwi do oznaczania biomarkerów (szczegóły poniżej) będą przechowywane i dostarczane do laboratorium w szpitalu do dalszych analiz i przechowywania w biobanku (dotyczy REK 2014/1161). Pacjent zostanie przewieziony do ambulansu udarowego, gdzie w laboratorium POC (Point of Care Laboratory) zostanie wykonana tomografia komputerowa i badania krwi. Po wykonaniu badania tomografii komputerowej anestezjolog niezwłocznie skontaktuje się z dyżurującym neurologiem (zespołem udarowym) w Ostfold Hospital. Anestezjolog przedstawi zespołowi udarowemu historię kliniczną, wyniki badań krwi POC, wynik NIHSS, czas wystąpienia objawów oraz wszelkie znane przeciwwskazania kliniczne do trombolizy. Zespół udarowy i dyżurny radiolog zinterpretują tomografię komputerową za pomocą teleradiologii i ostatecznie zostanie podjęta decyzja o leczeniu. W przypadku wskazań do leczenia trombolitycznego pielęgniarka pogotowia udarowego przygotuje i rozpocznie iv. rtPa (Actilyse) zgodnie z protokołem (załącznik). Dane z badania przedszpitalnego zostaną uzupełnione w elektronicznym formularzu badania przez anestezjologa.

Konwencjonalne zarządzanie karetką Konwencjonalne gromadzenie danych karetki będzie miało miejsce tylko wtedy, gdy MSU nie jest na służbie. Konwencjonalna karetka jest następnie obsadzona tym samym personelem (z wyjątkiem anestezjologów), co MSU. Po zebraniu przez ratownika medycznego lub pielęgniarkę-ratownika medycznego rzeczywistej historii medycznej pacjenta, przeprowadzeniu badania fizykalnego, w tym NIHSS, założeniu linii żylnej i ewentualnie udzieleniu niezbędnego leczenia w nagłych wypadkach, pacjent zostanie przetransportowany do szpitala w Østfold. Ratownik medyczny skontaktuje się z dyspozytorem EMS, aby poinformować o włączeniu pacjenta do badania, a dyspozytor EMS skontaktuje się ze szpitalnym zespołem udarowym. Sanitariusz pobierze próbkę krwi do badania biomarkerów, a dodatkowa próbka krwi zostanie pobrana w szpitalu do standardowej analizy.

Decyzja terapeutyczna Zarówno w ścieżce konwencjonalnej, jak i MSU, tomografia komputerowa mózgu zostanie przeprowadzona tak szybko, jak to możliwe po wystąpieniu objawów. Obrazy w obu drogach będą rejestrowane w szpitalnym systemie PACS i interpretowane przez dyżurny zespół udarowy (neurolog i radiolog). W ścieżce MSU anestezjolog zadecyduje, którzy pacjenci kwalifikują się do tomografii komputerowej, natomiast w ścieżce konwencjonalnej decyzję tę podejmie neurolog dyżurujący w oddziale ratunkowym. Ocena kliniczna przedszpitalna będzie obejmować rzeczywisty wywiad lekarski, wynik w skali udaru oraz ocenę ABCDE. Informacje kliniczne i wyniki zostaną uzupełnione w wyznaczonych formularzach badań oraz w specjalistycznym przedszpitalnym systemie dokumentacji pacjenta AMIS. Zarówno ratownik medyczny/pielęgniarka na ścieżce konwencjonalnej, jak i anestezjolog na MSU wykonają ocenę w skali udaru, a wyniki zostaną przeanalizowane do celów badawczych.

Jeśli u pacjenta leczonego trombolitycznie wystąpią objawy detoracji klinicznej, wyrażone wzrostem o 4 lub więcej punktów w skali NIHSS, należy podejrzewać krwotok śródczaszkowy i natychmiast przerwać wlew trombolityczny. W przypadku pobytu w MSU należy wykonać nową tomografię komputerową mózgu, jeśli odległość do szpitala przekracza 20 minut, a wynik TK należy niezwłocznie przenieść i zgłosić do szpitala. Po ustaleniu lokalizacji i rozmieszczenia uszkodzeń na podstawie obrazu tomografii komputerowej, leczenie zostanie rozpoczęte na miejscu zgodnie z procedurami wewnątrzszpitalnymi lub pacjent zostanie przetransportowany bezpośrednio na miejsce zabiegu neurochirurgicznego (patrz załącznik 3).

Przedszpitalne użycie wag udarowych: Skale udarowe będą przeprowadzane w MSU i zwykłej karetce pogotowia. Wszyscy uczestnicy (anestezjolodzy, ratownicy medyczni i pielęgniarki) wezmą udział w dwudniowym kursie dotyczącym poradni udarowych, leczenia udaru oraz posługiwania się skalami udarowymi. Aby wziąć udział, wymagana jest internetowa certyfikacja NIHSS.

Wolumetryczny MR: MRI zostanie wykonane w 1. dniu u wszystkich włączonych pacjentów leczonych trombolitycznie, przedszpitalnie lub w szpitalu. Ostateczna objętość zawału zostanie oszacowana za pomocą serii obrazów zgodnie ze standardowym protokołem MRI w szpitalu Ostfold.

Biomarker Wszystkie próbki surowicy i osocza będą przechowywane w biobanku zgodnie z REK 2014/2261. Krew żylna do pomiarów biomarkerów zostanie pobrana w bardzo wczesnych punktach czasowych po wystąpieniu objawów (tj. Całkowita objętość pobranej krwi nie przekroczy 100 ml w żadnym dniu. Wszystkie próbki będą pobierane przez personel certyfikowany przez szpital Østfold. Do pobrania krwi zostanie użyta jedna standardowa probówka z surowicą, jedna probówka z osoczem EDTA i jedna probówka z surowicą cytrynianową. Próbki krwi zostaną odwirowane w ciągu 2 godzin od pobrania krwi przy użyciu standardowej wirówki (10 min przy 1500-2000 g). Surowica/osocze zostaną natychmiast przeniesione w porcjach do probówek Eppendorfa (każda zawierająca 0,5 ml) i przechowywane w temperaturze minus 80 stopni Celsjusza. Probówki Eppendorfa powinny być odpowiednio oznakowane, wskazując numer pacjenta i liczbę pobranych probówek dla każdego pacjenta. Biomarkery zostaną przeanalizowane w laboratorium profesora Sandipa Kansesa, UiO, lub wysłane w suchym lodzie do profesora Christiana Forcha, Wydział Neurologii, Schleusenweg 2-16, 60528 Frankfurt nad Menem, Niemcy. Porównamy poziomy biomarkerów (test wskaźnikowy) z wynikami tomografii komputerowej (standard referencyjny) i zoptymalizujemy punkty odcięcia za pomocą analizy charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC). Czułość i specyficzność zostaną obliczone na podstawie zestawień krzyżowych. Potrzebny będzie szeroki zakres punktów czasowych do monitorowania wzrostu i spadku stężeń biomarkerów, odpowiedzi zapalnej oraz okien diagnostycznych i prognostycznych w następstwie udaru.

Monitorowanie danych, szkody i audyt Niezależna komisja ds. bezpieczeństwa składająca się z dwóch doświadczonych neurologów udarowych dokona przeglądu wszystkich danych dotyczących bezpieczeństwa po 10, 20, 50, 100, 150 i 200 pacjentach leczonych trombolitycznie. Komisja przerwie badanie, jeśli znajdzie dowody na niedopuszczalny wzrost objawowych krwawień mózgowych (ponad 4%) lub zgonów. Objawowy krwotok mózgowy ocenia się jako miejscowy lub odległy krwotok miąższowy połączony z pogorszeniem stanu neurologicznego o co najmniej cztery punkty w skali NIHSS w stosunku do wartości wyjściowej lub najniższej wartości w skali NIHSS między wartością wyjściową a 24 godz. lub znacznym pogorszeniem klinicznym związanym z krwawieniem lub krwawienie prowadzące do śmierci.

Ogólna częstość powikłań krwotocznych mózgu i śmiertelność po siedmiu dniach zostanie porównana z danymi z norweskiego rejestru udarów.

Główne problemy związane z bezpieczeństwem w ostrej fazie udaru mózgu są związane z niewydolnością oddechową, zaburzeniami rytmu serca i krwawieniem mózgowym wtórnym do leczenia trombolitycznego.

Anestezjolodzy pracujący w MSU posiadają wysokie kwalifikacje do leczenia ostrej niewydolności oddechowej i sercowej. MSU jest technicznie wyposażony jako śmigłowiec Lotniczego Pogotowia Ratunkowego.

Głównym celem naszej pracy jest zapewnienie wczesnego leczenia trombolitycznego chorych z zawałem mózgu. Najpoważniejszym powikłaniem leczenia trombolitycznego jest krwotok mózgowy, który może zakończyć się zgonem. Do 10% wszystkich pacjentów leczonych trombolitycznie będzie miało krwawienie do mózgu potwierdzone przez tomografię komputerową, podczas gdy tylko 2-4% wszystkich pacjentów umrze lub będzie miało pogorszenie wyniku z powodu krwawienia (tzw. krwawienia objawowego). Krwawienia mózgowe po leczeniu trombolitycznym pojawiają się w ciągu pierwszych kilku dni, czasem nawet w bardzo ostrej fazie. Badania z terapią trombolityczną w modelach MSU nie wykazały jednak zwiększonego ryzyka krwawień mózgowych.

Wewnątrzszpitalne krwawienia mózgowe będą diagnozowane i leczone zgodnie ze standardowymi procedurami. Pacjenci są monitorowani zarówno na MSU, jak i na oddziale udarowym z punktacją NIHSS w krótkich odstępach czasu przez 24-36 godzin. W szpitalu rezonans magnetyczny mózgu zostanie rutynowo wykonany po około 24 godzinach od wystąpienia objawów.

Analiza statystyczna Urządzenie Treat-NASPP zostało zaprojektowane zgodnie z wytycznymi inicjatywy Standards of Reporting of Diagnostic Accuracy. W przypadku prospektywnego kontrolowanego badania interwencyjnego naszym głównym wynikiem będzie i) czas OTT oraz ii) liczba pacjentów leczonych w ciągu 4,5 godziny. Naszym drugorzędnym wynikiem będzie mRS i Barthel w dniu 90 dostosowanym do czasu OTT.

Dla głównych wyników użyjemy testu U Manna-Whitneya. Aby obliczyć moc, chcemy porównać dwie zmienne ciągłe w dwóch grupach lub porównać dwie średnie. 2-próbki, 2-stronna równość. Jeśli oszacowamy czas zaoszczędzony dzięki leczeniu MSU (interwencja) w porównaniu z konwencjonalną drogą (kontrola), znajdziemy Średnia grupa 1: 210 minut (29) Średnia grupa 2: 180 minut (szacujemy, że zaoszczędzono 30 minut w MSU) SD: 70 minuty Współczynnik pobierania próbek: 1 Daje nam to liczbę n=86 pacjentów leczonych trombolitycznie w każdej grupie. Ponieważ w cytowanym badaniu NASPP (dane niepublikowane, REK 2013/2298) zaobserwowaliśmy średnie skrócenie czasu od wystąpienia objawów do rozpoznania wynoszące 100 minut, uważamy to za możliwe do osiągnięcia.

Biomarkery Ponieważ spodziewamy się skośnego rozkładu stężeń biomarkerów (21, 30), do porównania stężeń u pacjentów z udarem niedokrwiennym i krwotokiem krtaniowym użyjemy testu U Manna-Whitneya. Analiza krzywej ROC zostanie wykorzystana do obliczenia dokładności diagnostycznej biomarkerów w rozróżnianiu między IS a ICH.

Obliczenie wielkości próby dla regresji logistycznej jest złożonym problemem, ale opiera się na pracy Peduzziego i in. (31) można zasugerować następujące wytyczne dotyczące minimalnej liczby przypadków, które należy uwzględnić w badaniu. Niech p będzie najmniejszym odsetkiem przypadków ujemnych lub dodatnich w populacji, a k liczbą współzmiennych (liczbą zmiennych niezależnych), to minimalna liczba przypadków do uwzględnienia to: N = 10 k / p. Statystyk (Jo Røislien, patrz grupa robocza poniżej) będzie konsultowany w celu prawidłowej analizy danych.

Przechowywanie danych Dane kliniczne będą rejestrowane i przechowywane w Ostfold Hospital Kalnes. Dane badawcze nie zostaną zidentyfikowane i zarejestrowane przy użyciu bezpiecznego serwera dostarczonego przez Teknograd https://www.teknograd.no