ヒント 肝硬変患者の膨張不足
覆われたヒント 8 mm 未満の拡張不足: 実現可能性と臨床的有効性。
経頸静脈肝内門脈体循環シャント (TIPS) は、門脈圧亢進性出血、難治性腹水、および肝臓の血管疾患の治療のための十分に確立された手順です。 この手順の主な欠点は、シャント機能障害と門脈全身性脳症 (PSE) です。 自己拡張型ポリテトラフルオロエチレンで覆われたステントグラフト (PTFE-SG) が利用できるようになったことで、TIPS の長期的な開存性が劇的に改善されました。 ただし、PSE の発生率は、約 50% の患者で依然として脅威となる合併症です。
研究者らは、拡張不足の PTFE-SG は公称直径まで自己拡張せず、拡張不足は安全であり、臨床効果を維持しながら TIPS 後脳症の発生率を低下させる可能性があるという仮説を立てました。
この概念実証の探索的研究の目的は、「拡張不足の TIPS」が、臨床的有効性を維持しながら PSE の発生率を低下させる実行可能な手順であるかどうかを判断することです。
調査の概要
詳細な説明
経頸静脈肝内門脈体循環シャント (TIPS) は、門脈圧亢進性出血、難治性腹水、および肝臓の血管疾患の治療のための十分に確立された手順です。 TIPS はもはやサルベージ療法または肝移植への架け橋と見なされることはなく、現在、特に急性静脈瘤出血を伴う高リスク患者の治療に使用された場合に、門脈圧亢進症に関連する多くの病状に適用され、生存に関して肯定的な結果が得られています。 この手順の主な欠点は、シャント機能障害と門脈全身性脳症 (PSE) であり、それぞれ最初の 1 年以内に肝硬変患者の 30 ～ 70% と 23 ～ 55% で報告されています。 自己拡張型ポリテトラフルオロ エチレン被覆ステント グラフト (PTFE SGs) の可用性は、TIPS の長期的な開存性を劇的に改善しました。 しかし、PSE の発生率は、より慎重に患者を選択することで減少したように見えますが、約 50% の患者で依然として脅威となる合併症です。
TIPS の配置に関する現在のガイドラインでは、TIPS 後の門脈圧勾配 (PSPG) を 12 mmHg 未満に下げることを推奨しています。 ただし、この血行動態の目標と静脈瘤の再出血および/または腹水を最適に制御することを目的として、公称直径 8 mm ではなく 10 mm の PTFE-SG を使用することを支持する十分な証拠はありません。 TIPS 配置時に直径が増加する (すなわち、8 から 10 mm に) バルーンカテーテルを使用することによる、直径 10 mm の PTFE-SG の漸進的拡張に基づく段階的な手順が提案されています。 しかし、直径が大きいほど PSPG が大幅に減少する場合、全身循環に流用される門脈血の量が多くなり、実質の門脈血流が少なくなると、TIPS 後の脳症の可能性が著しく増加します。
現在示されている直径よりも小さい直径 (7 mm 以下) への TIPS のバルーン拡張は、TIPS 後の高いポータル流入 (すなわち、比較的小さい脾臓、広範なポータルの欠如) なしで、患者の PCG を十分に減少させることができると考えられます。担保化、比較的低動的な循環）。 ただし、現在、個々の患者の理想的なステントグラフトの直径を術前に定義できるツールはありません。 さらに、TIPS 用に特別に設計された PTFE-SG は、現在 8 または 10 mm として入手可能であり、公称直径まで拡張する固有の傾向のために、永続的にサイジング可能/調整可能であるとは見なされません。 一方、PTFE-SG を推奨直径よりもはるかに小さく拡張すると、TIPS 血栓症のリスクが高まる可能性があり、合併症として迅速な再介入が必要になります。
治験責任医師らは、肝硬変の実質内では、拡張不足の PTFE-SG は公称直径まで自己拡張せず、拡張不足は安全であり、臨床効果を維持しながら TIPS 後脳症の発生率を低下させる可能性があるという仮説を立てました。
目的 この研究の目的は、a) 「拡張不足の TIPS」が実行可能な手順であるかどうかを判断すること、および b) この戦略が臨床的有効性を維持しながら PSE およびその他の合併症の発生率を低下させるかどうかを検証することです。
研究デザイン この研究は、TIPS が臨床的に適応され、研究への参加に同意した未選択の連続肝硬変患者における拡張不足の TIPS の実現可能性と臨床転帰を分析する探索的概念実証研究です。 最初に、15 人の患者で TIPS を 7 mm に拡張することを戦略とし、手順がシャント閉塞につながらない場合、残りの患者は 6 mm 以下に拡張された TIPS を受け取ります。
TIPS が 7 mm 未満に拡張されていないグループを、試験開始前に標準的な TIPS を配置した患者で構成される歴史的対照グループと比較します。
ＴＩＰＳ配置および血行力学的評価 ＰＴＦＥ−ＳＧ（Ｖｉａｔｏｒｒ（登録商標）およびＶｉａｔｏｒｒ ＣＸ（登録商標）、Ｗ．Ｌ．Ｇｏｒｅ ＆ Ａｓｓｏｃｉａｔｅｓ Ｉｎｃ．、Ｆｌａｇｓｔａｆｆ、ＡＺ、米国）を前述のように配置する。 セミコンプライアント バルーン カテーテルは、実質内管の事前拡張と、展開後の PTFE-SG の拡張の両方に使用されます。 実質内路は、すべての患者で6 mm以下に事前に拡張されます。 展開後、手順と最終的な TIPS 形状の両方が単純な患者では、PTFE-SG は 7 (最初の 15 人の被験者) または 6 mm (次のグループ) に拡張されます。 実質内路の拡張中、血管壁のレベルでノッチが完全に平らにならなくても、バルーン圧は 15 ～ 30 秒以内で公称値に維持されます。 実質内路と PTFE-SG は、手技が困難な患者および/または最終的な TIPS 形状が湾曲している患者では 8 mm まで拡張されます。
すべてのグループについて、TIPS の配置直後に、門脈内、TIPS の実質内路に沿った圧力、および下大静脈内の圧力を、各位置で安定したトレースが得られるまで記録します (45 ～ 60 秒)。 永続的なトレーシングは、PowerLab コンピュータ ソフトウェア (ADInstruments, Inc.) で読み取られます。 ポスト TIPS 門脈体圧勾配 (PSPG) は、門脈圧から下大静脈圧を差し引いて計算されます。 すべての手順は、挿管せずに、鎮静剤と鎮痛剤としてそれぞれミダゾラムとフェンタニルを使用して、監視された麻酔ケアの下で実行されます。
研究の種類
入学 (予想される)
段階
- 適用できない
連絡先と場所
研究場所
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Florence、イタリア
- 募集
- University of Florence
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コンタクト：
- Francesco Vizzutti, MD
- 電話番号：8020 +39 055 275
- メール：francesco.vizzutti@unifi.it
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Modena、イタリア
- 募集
- Filippo Schepis
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コンタクト：
- Filippo Schepis, MD
- 電話番号：5664 +39 059 422
- メール：fschepis@unimore.it
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参加基準
適格基準
就学可能な年齢
健康ボランティアの受け入れ
受講資格のある性別
説明
包含基準:
- 病歴、組織学的検査、超音波での肝臓の形態学的特徴、コンピューター断層撮影または磁気共鳴画像法に基づいて決定された肝硬変の診断;
- 現在のガイドラインによると、再発性静脈瘤出血を予防するため、または難治性腹水を制御するために TIPS が配置されます。
除外基準:
- 2つ以上の同軸ステントグラフトの配置;
- TIPS を小径に拡張することへの同意の拒否、および/またはフォローアップの訪問への参加への拒否;
- 急性静脈瘤出血の状況に配置された TIPS は、「早期」TIPS として、または持続出血または早期再出血のためのサルベージ TIPS として配置されます。
研究計画
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：防止
- 割り当て：NA
- 介入モデル：SINGLE_GROUP
- マスキング：なし
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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実験的：拡張不足のヒント
患者は、バルーンで 8 mm 未満に拡張された PTFE で覆われたステントグラフトで治療されます。
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門脈と肝静脈の間の小径の肝内シャントの作成。
他の名前：
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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ステントグラフト拡張の程度
時間枠：1年
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CT スキャンでの TIPS および/またはその直径の実質内管内の圧力勾配の変更
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1年
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PSEの少なくとも1つのエピソードの発生率
時間枠：1年
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-フォローアップ時に2人の観察者によって評価されたウェストヘブングレードII PSE以上
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1年
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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TIPSの修正を必要とするシャント機能障害の発生率
時間枠：1年
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静脈瘤出血の再発、穿刺の継続的な必要性、および/またはドップラー超音波検査で肝内門脈の流れの方向に変化が見られる場合は、侵襲的 TIPS 修正が行われます。
ポルト全身圧力勾配がシャント作成後に記録された値を超える場合、TIPS は機能不全と見なされます。
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1年
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反復性静脈瘤出血および/または反復性腹水の発生率
時間枠：1年
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Bavenoの適応に従って定義された静脈瘤出血。
腹水は、TIPS 配置後 4 週間までに少なくとも 1 回の大容量の腹腔穿刺の必要性として定義されます)
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1年
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TIPSの配置後に達成されたポート全身圧力勾配の絶対的な減少。
時間枠：1年
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TIPS 後のポルト全身圧勾配の値は、12 mmHg 未満および 10 mmHg 未満に分類されます。
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1年
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協力者と研究者
出版物と役立つリンク
一般刊行物
- Riggio O, Angeloni S, Salvatori FM, De Santis A, Cerini F, Farcomeni A, Attili AF, Merli M. Incidence, natural history, and risk factors of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylene-covered stent grafts. Am J Gastroenterol. 2008 Nov;103(11):2738-46. doi: 10.1111/j.1572-0241.2008.02102.x. Epub 2008 Sep 4.
- Riggio O, Ridola L, Angeloni S, Cerini F, Pasquale C, Attili AF, Fanelli F, Merli M, Salvatori FM. Clinical efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt created with covered stents with different diameters: results of a randomized controlled trial. J Hepatol. 2010 Aug;53(2):267-72. doi: 10.1016/j.jhep.2010.02.033. Epub 2010 Apr 27.
- Boyer TD, Haskal ZJ; American Association for the Study of Liver Diseases. The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) in the Management of Portal Hypertension: update 2009. Hepatology. 2010 Jan;51(1):306. doi: 10.1002/hep.23383. No abstract available.
- Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrargues G, Chabbert V, Cortez C, Perreault P, Peron JM, Abraldes JG, Bouchard L, Bilbao JI, Bosch J, Rousseau H, Vinel JP. Improved clinical outcome using polytetrafluoroethylene-coated stents for TIPS: results of a randomized study. Gastroenterology. 2004 Feb;126(2):469-75. doi: 10.1053/j.gastro.2003.11.016.
- Casado M, Bosch J, Garcia-Pagan JC, Bru C, Banares R, Bandi JC, Escorsell A, Rodriguez-Laiz JM, Gilabert R, Feu F, Schorlemer C, Echenagusia A, Rodes J. Clinical events after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: correlation with hemodynamic findings. Gastroenterology. 1998 Jun;114(6):1296-303. doi: 10.1016/s0016-5085(98)70436-6.
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (実際)
一次修了 (予期された)
研究の完了 (予期された)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (実際)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
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