Tipy pro poddilataci u pacientů s cirhózou

Transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat (TIPS) je dobře zavedeným postupem pro léčbu portálního hypertenzního krvácení, refrakterního ascitu a cévních onemocnění jater. TIPS již není vnímán pouze jako záchranná terapie nebo přemostění k transplantaci jater a je v současnosti indikován u řady stavů souvisejících s portální hypertenzí s pozitivními výsledky ohledně přežití, zejména při léčbě vysoce rizikových pacientů s akutním varixovým krvácením. Hlavními nevýhodami tohoto postupu jsou shunt dysfunkce a portosystémová encefalopatie (PSE), hlášené u 30-70 % a 23-55 % pacientů s cirhózou během prvního roku. Dostupnost samoexpandibilních stentgraftů pokrytých polytetrafluorethylenem (PTFE-SG) dramaticky zlepšila dlouhodobou průchodnost TIPS. Incidence PSE, která se při pečlivějším výběru pacientů zjevně snížila, však zůstává hrozivou komplikací asi u 50 % pacientů.

Současné pokyny pro umístění TIPS doporučují, aby byl post-TIPS portokavální tlakový gradient (PSPG) snížen na méně než 12 mmHg, zejména u pacientů s varixovým krvácením jako indikací. Neexistuje však dostatek důkazů, které by podporovaly použití dostupného PTFE-SG o jmenovitém průměru 10 mm spíše než 8 mm s cílem dosáhnout tohoto hemodynamického cíle a nejlepší kontroly opakovaného krvácení z varixů a/nebo ascitu. Byl navržen postupný postup založený na postupné dilataci PTFE-SG o průměru 10 mm pomocí balónkových katétrů se zvětšujícím se průměrem (tj. od 8 do 10 mm) v době umístění TIPS. Pokud však větší průměr vede k vyššímu poklesu PSPG, vyšší množství portální krve odváděné do systémové cirkulace a nižší reziduální portální perfuze parenchymu výrazně zvyšují pravděpodobnost post-TIPS encefalopatie.

Je možné, že balónková dilatace TIPS na průměry menší, než jsou aktuálně indikované (na 7 mm nebo méně), by umožnila dostatečný pokles PCG u pacientů bez vysokého post-TIPS portálního přítoku (tj. relativně malá slezina, nedostatek extenzivního portálu kolateralizace, relativně hypodynamická cirkulace). V současnosti však žádné nástroje neumožňují předprocedurální definici ideálního průměru stentgraftu u jednotlivých pacientů. Navíc PTFE-SG, které jsou speciálně navrženy pro TIPS, jsou v současné době k dispozici jako 8 nebo 10 mm a nejsou považovány za trvale dimenzovatelné/nastavitelné pro jejich vlastní tendenci expandovat na jmenovitý průměr. Na druhou stranu, dilatace PTFE-SG hluboko pod doporučený průměr může zvýšit riziko trombózy TIPS, což je komplikace, která by vyžadovala rychlou opakovanou intervenci.

Vyšetřovatelé předpokládali, že v cirhotickém parenchymu se nedostatečně dilatované PTFE-SG samy nerozšíří na nominální průměr a jejich poddilatace by byla bezpečná a mohla by snížit četnost post-TIPS encefalopatie při zachování klinické účinnosti.

Cíl Cílem této studie je a) zjistit, zda je „poddilatovaný TIPS“ proveditelným postupem ab) ověřit, zda tato strategie snižuje výskyt PSE a dalších komplikací při zachování klinické účinnosti.

Design studie Tato studie je explorativní proof-of-concept studie analyzující proveditelnost a klinické výsledky poddilatovaného TIPS u neselektovaných po sobě jdoucích pacientů s cirhózou, u kterých je TIPS klinicky indikován a kteří souhlasí s účastí ve studii. Zpočátku bude naší strategií poddilatovat TIPS na 7 mm u 15 pacientů, a pokud výkon nepovede k okluzi zkratu, zbytek pacientů dostane TIPS poddilatovaný na 6 mm nebo méně.

Skupina s nedostatečně dilatovanými TIPS na méně než 7 mm bude porovnána s historickou kontrolní skupinou složenou z pacientů, kterým byl před zahájením studie zaveden standardní TIPS.

Umístění TIPS a hemodynamické hodnocení PTFE-SG (Viatorr® a Viatorr CX®, W.L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ, USA) budou umístěny tak, jak bylo popsáno dříve. Semi-compliantní balónkové katétry budou použity jak k předdilataci intraparenchymálního traktu, tak k dilataci PTFE-SG po nasazení. Intraparenchymální trakt bude u všech pacientů předem dilatován na 6 mm nebo méně. Po nasazení bude PTFE-SG dilatován na 7 (prvních 15 subjektů) nebo 6 mm (následující skupina) u pacientů, u kterých bude postup i konečný tvar TIPS přímočarý. Během dilatace intraparenchymálního traktu bude tlak balónku udržován na nominální hodnotě po dobu ne delší než 15-30 sekund, a to i v případě, že nedojde k úplnému zploštění zářezů na úrovni cévních stěn. Intraparenchymální trakt a PTFE-SG budou dilatovány na 8 mm u pacientů s náročným výkonem a/nebo u kterých bude konečný tvar TIPS zakřivený.

U všech skupin budou bezprostředně po umístění TIPS zaznamenávány tlaky v portální žíle, podél intraparenchymálního traktu TIPS a ve vena cava inferior, dokud nebude dosaženo stabilního sledování v každé poloze (45-60 sekund). Trvalé trasování bude načteno pomocí počítačového softwaru PowerLab (ADInstruments, Inc.). Portosystémový tlakový gradient po TIPS (PSPG) bude vypočítán odečtením tlaku v dolní duté žíle od tlaku v portální žíle. Všechny výkony budou prováděny za monitorované anesteziologické péče bez intubace s použitím midazolamu a fentanylu jako sedativ a analgetik.