Tips Underdilatation hos patienter med skrumpelever

Den transjugulære intrahepatiske portosystemiske shunt (TIPS) er en veletableret procedure til behandling af portal hypertensiv blødning, refraktær ascites og vaskulære sygdomme i leveren. TIPS ses ikke længere udelukkende som en redningsterapi eller en bro til levertransplantation og er i øjeblikket indiceret til en række tilstande relateret til portal hypertension med positive resultater med hensyn til overlevelse, især når det bruges til behandling af højrisikopatienter med akut varicealblødning. De største ulemper ved denne procedure er shuntdysfunktion og portosystemisk encefalopati (PSE), rapporteret hos henholdsvis 30-70% og 23-55% af patienter med cirrhose inden for det første år. Tilgængeligheden af ​​selvekspanderbare polytetrafluorethylen-overdækkede stentgrafter (PTFE-SG'er) har dramatisk forbedret TIPS' langsigtede åbenhed. Imidlertid er forekomsten af ​​PSE, der tilsyneladende er faldet med en mere omhyggelig udvælgelse af patienter, fortsat en truende komplikation hos omkring 50 % af patienterne.

Nuværende retningslinjer for TIPS-placering anbefaler, at post-TIPS porto-caval trykgradient (PSPG) skal reduceres til mindre end 12 mmHg, især hos patienter med variceal blødning som en indikation. Der er dog ikke tilstrækkelig evidens til at understøtte brugen af ​​tilgængelig 10 mm i stedet for 8 mm nominel diameter PTFE-SG med henblik på at opnå dette hæmodynamiske mål og den bedste kontrol af variceal reblødning og/eller ascites. En trinvis procedure baseret på den progressive udvidelse af PTFE-SG med en diameter på 10 mm ved at bruge ballonkatetre med stigende diameter (dvs. fra 8 til 10 mm) på tidspunktet for TIPS-positionering er blevet foreslået. Men hvis en større diameter fører til et højere fald i PSPG, øger den højere mængde portalblod, der ledes til det systemiske kredsløb, og den lavere resterende portalperfusion af parenkymet markant sandsynligheden for post-TIPS-encefalopati.

Det er tænkeligt, at ballonudvidelse af TIPS til diametre, der er mindre end dem, der aktuelt er angivet (til 7 mm eller lavere) ville give mulighed for et tilstrækkeligt PCG-fald hos patienter uden en høj post-TIPS portaltilstrømning (dvs. relativt lille milt, mangel på omfattende portal) collateralization, relativt hypodynamisk cirkulation). Men i øjeblikket er der ingen værktøjer, der tillader en præ-procedureel definition af den ideelle stentgraftdiameter hos individuelle patienter. Desuden er PTFE-SG'er, der er specielt designet til TIPS, i øjeblikket tilgængelige som 8 eller 10 mm og anses ikke for permanent at være under størrelse/justerbare på grund af deres iboende tendens til at udvide sig til nominel diameter. På den anden side kan udvidelse af PTFE-SG'er langt under den anbefalede diameter øge risikoen for TIPS-trombose, en komplikation, der vil kræve hurtig genindgriben.

Efterforskerne antog, at under-dilaterede PTFE-SG'er inden for cirrhotisk parenkym ikke ville selvekspandere til nominel diameter, og deres underdilatation ville være sikker og kunne reducere frekvensen af ​​post-TIPS-encefalopati, samtidig med at den kliniske effekt bevares.

Formål Formålet med denne undersøgelse er a) at afgøre, om "under-dilateret TIPS" er en mulig procedure og b) at verificere, om denne strategi reducerer forekomsten af ​​PSE og andre komplikationer, samtidig med at den kliniske effekt bibeholdes.

Undersøgelsesdesign Dette studie er et eksplorativt proof-of-concept-studie, der analyserer gennemførligheden og kliniske resultater af underdilateret TIPS hos ikke-selekterede konsekutive cirrosepatienter, hos hvem TIPS er klinisk indiceret, og som accepterer at deltage i undersøgelsen. I første omgang vil vores strategi være at underdilatere TIPS til 7 mm hos 15 patienter, og hvis proceduren ikke fører til shuntokklusion, vil resten af ​​patienterne modtage en TIPS underdilateret til 6 mm eller mindre.

Gruppen med underdilateret TIPS til mindre end 7 mm vil blive sammenlignet med en historisk kontrolgruppe bestående af patienter, som havde standard TIPS placeret før påbegyndelse af undersøgelsen.

TIPS-placering og hæmodynamisk evaluering PTFE-SG'er (Viatorr® og Viatorr CX®, W.L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ, USA) vil blive placeret som tidligere beskrevet. Semi-kompatible ballonkatetre vil blive brugt både til at prædilatere den intra-parenkymale kanal og til at udvide PTFE-SG'er efter udsættelse. Den intra-parenkymale kanal vil være prædilateret til 6 mm eller mindre hos alle patienter. Efter implementeringen vil PTFE-SG blive udvidet til 7 (første 15 forsøgspersoner) eller 6 mm (følgende gruppe) hos patienter, hvor både proceduren og den endelige TIPS-form vil være ligetil. Under udvidelse af den intra-parenchymale kanal vil ballontrykket blive opretholdt på den nominelle værdi i højst 15-30 sekunder, selv i mangel af en fuldstændig udfladning af hak i niveauet af vaskulære vægge. Den intraparenkymale kanal og PTFE-SG vil blive udvidet til 8 mm hos patienter med en udfordrende procedure og/eller hvor den endelige TIPS-form vil være buet.

For alle grupper, umiddelbart efter TIPS-placering, vil tryk i portvenen, langs den intra-parenkymale trakt af TIPS og i inferior vena cava blive registreret, indtil der opnås en stabil sporing i hver position (45-60 sekunder). Permanente sporinger vil blive læst med PowerLab computersoftware (ADInstruments, Inc.). Post-TIPS porto-systemisk trykgradient (PSPG) vil beregnes ved at trække det nedre vena cava tryk fra portalvenetrykket. Alle procedurer vil blive udført under overvåget anæstesi uden intubation og med midazolam og fentanyl som henholdsvis beroligende og smertestillende.