Consejos Subdilatación en Pacientes con Cirrosis

La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) es un procedimiento bien establecido para el tratamiento de la hemorragia portal hipertensiva, la ascitis refractaria y las enfermedades vasculares del hígado. La TIPS ya no se considera únicamente como una terapia de rescate o un puente hacia el trasplante hepático y actualmente está indicada para una serie de afecciones relacionadas con la hipertensión portal con resultados positivos en cuanto a la supervivencia, particularmente cuando se usa para tratar pacientes de alto riesgo con hemorragia aguda por várices. Los principales inconvenientes de este procedimiento son la disfunción de la derivación y la encefalopatía portosistémica (PSE), notificadas en el 30-70% y el 23-55% de los pacientes con cirrosis dentro del primer año, respectivamente. La disponibilidad de endoprótesis recubiertas de politetrafluoroetileno autoexpandibles (PTFE-SG) ha mejorado drásticamente la permeabilidad a largo plazo de las TIPS. Sin embargo, la incidencia de PSE, que aparentemente ha disminuido con una selección más cuidadosa de los pacientes, sigue siendo una complicación amenazante en alrededor del 50 % de los pacientes.

Las pautas actuales para la colocación de TIPS recomiendan que el gradiente de presión porto-cava (PSPG) posterior a la TIPS se reduzca a menos de 12 mmHg, particularmente en pacientes con hemorragia por várices como indicación. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para apoyar el uso de PTFE-SG de 10 mm de diámetro nominal disponible en lugar de 8 mm con el objetivo de lograr este objetivo hemodinámico y el mejor control del resangrado de várices y/o ascitis. Se ha propuesto un procedimiento paso a paso basado en la dilatación progresiva de PTFE-SG de 10 mm de diámetro mediante el uso de catéteres con balón de diámetro creciente (es decir, de 8 a 10 mm) en el momento de colocar la TIPS. Sin embargo, si un mayor diámetro conduce a una mayor disminución de PSPG, la mayor cantidad de sangre portal desviada a la circulación sistémica y la menor perfusión portal residual del parénquima aumentan notablemente la probabilidad de encefalopatía post-TIPS.

Es concebible que la dilatación con balón de TIPS a diámetros más pequeños que los actualmente indicados (a 7 mm o menos) permitiría una disminución suficiente de GCP en pacientes sin un flujo de entrada alto posterior a TIPS (es decir, bazo relativamente pequeño, falta de dilatación portal extensa). colateralización, circulación relativamente hipodinámica). Sin embargo, actualmente ninguna herramienta permite una definición previa al procedimiento del diámetro ideal de la endoprótesis cubierta en pacientes individuales. Además, los PTFE-SG que están diseñados específicamente para TIPS están actualmente disponibles en 8 o 10 mm y no se consideran permanentemente subdimensionables/ajustables por su tendencia intrínseca a expandirse hasta el diámetro nominal. Por otro lado, la dilatación de PTFE-SG muy por debajo del diámetro recomendado puede aumentar el riesgo de trombosis de TIPS, una complicación que requeriría una reintervención inmediata.

Los investigadores plantearon la hipótesis de que, dentro del parénquima cirrótico, los PTFE-SG subdilatados no se autoexpandirían hasta el diámetro nominal y su subdilatación sería segura y podría reducir la tasa de encefalopatía posterior a la TIPS, al tiempo que mantendría la eficacia clínica.

Objetivo El objetivo de este estudio es a) determinar si el "TIPS subdilatado" es un procedimiento factible yb) verificar si esta estrategia reduce la incidencia de PSE y otras complicaciones manteniendo la eficacia clínica.

Diseño del estudio Este estudio es un estudio exploratorio de prueba de concepto que analiza la viabilidad y los resultados clínicos de la TIPS subdilatada en pacientes cirróticos consecutivos no seleccionados en quienes la TIPS está clínicamente indicada y que aceptan participar en el estudio. Inicialmente, nuestra estrategia será subdilatar TIPS a 7 mm en 15 pacientes y, si el procedimiento no conduce a la oclusión de la derivación, el resto de los pacientes recibirán un TIPS subdilatado a 6 mm o menos.

El grupo con TIPS poco dilatado a menos de 7 mm se comparará con un grupo de control histórico compuesto por pacientes a los que se les colocó TIPS estándar antes del inicio del estudio.

Colocación de TIPS y evaluación hemodinámica Los PTFE-SG (Viatorr® y Viatorr CX®, W.L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ, EE. UU.) se colocarán como se describió anteriormente. Se utilizarán catéteres con balón semidispositivos tanto para predilatar el tracto intraparenquimatoso como para dilatar las PTFE-SG después del despliegue. El tracto intraparenquimatoso se dilatará previamente a 6 mm o menos en todos los pacientes. Después de su despliegue, el PTFE-SG se dilatará a 7 (primeros 15 sujetos) o 6 mm (grupo siguiente) en pacientes en los que tanto el procedimiento como la forma final de TIPS serán sencillos. Durante la dilatación del tracto intraparenquimatoso, la presión del globo se mantendrá en el valor nominal durante no más de 15 a 30 segundos, incluso en ausencia de un aplanamiento completo de las muescas a nivel de las paredes vasculares. El tracto intraparenquimatoso y el PTFE-SG se dilatarán a 8 mm en pacientes con un procedimiento desafiante y/o en quienes la forma final de TIPS será curva.

Para todos los grupos, inmediatamente después de la colocación de TIPS, se registrarán las presiones en la vena porta, a lo largo del trayecto intraparenquimatoso de TIPS y en la vena cava inferior hasta obtener un trazado estable en cada posición (45-60 segundos). Los trazados permanentes se leerán con el software de computadora PowerLab (ADInstruments, Inc.). El gradiente de presión portosistémica (PSPG) posterior a la TIPS se calculará restando la presión de la vena cava inferior de la presión de la vena porta. Todos los procedimientos se realizarán bajo anestesia supervisada sin intubación y utilizando midazolam y fentanilo como sedante y analgésico, respectivamente.