Dicas de subdilatação em pacientes com cirrose

A derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) é um procedimento bem estabelecido para o tratamento de sangramento portal hipertensivo, ascite refratária e doenças vasculares do fígado. O TIPS deixou de ser visto apenas como uma terapia de resgate ou uma ponte para o transplante hepático e atualmente é indicado para várias condições relacionadas à hipertensão portal com resultados positivos em relação à sobrevida, principalmente quando usado para tratar pacientes de alto risco com hemorragia varicosa aguda. As principais desvantagens desse procedimento são a disfunção do shunt e a encefalopatia portossistêmica (PSE), relatadas em 30-70% e 23-55% dos pacientes com cirrose no primeiro ano, respectivamente. A disponibilidade de endopróteses auto-expansíveis revestidas com politetrafluoretileno (PTFE-SGs) melhorou drasticamente a patência de longo prazo dos TIPS. No entanto, a incidência de PSE, que aparentemente diminuiu com uma seleção mais cuidadosa dos pacientes, continua sendo uma complicação ameaçadora em cerca de 50% dos pacientes.

As diretrizes atuais para a colocação de TIPS recomendam que o gradiente de pressão porto-cava (PSPG) pós-TIPS seja reduzido para menos de 12 mmHg, particularmente em pacientes com indicação de hemorragia varicosa. No entanto, não há evidências suficientes para apoiar o uso de PTFE-SG de 10 mm em vez de 8 mm de diâmetro nominal disponível com o objetivo de atingir esse objetivo hemodinâmico e o melhor controle de ressangramento varicoso e/ou ascite. Foi proposto um procedimento passo a passo baseado na dilatação progressiva de PTFE-SG de 10 mm de diâmetro usando cateteres de balão de diâmetro crescente (ou seja, de 8 a 10 mm) no momento do posicionamento do TIPS. No entanto, se um diâmetro maior leva a uma maior diminuição do PSPG, a maior quantidade de sangue portal desviado para a circulação sistêmica e a menor perfusão portal residual do parênquima aumentam acentuadamente a probabilidade de encefalopatia pós-TIPS.

É concebível que a dilatação por balão de TIPS para diâmetros menores do que os atualmente indicados (até 7 mm ou menos) permitiria uma diminuição suficiente do PCG em pacientes sem um alto influxo portal pós-TIPS (ou seja, baço relativamente pequeno, falta de extenso portal colateralização, circulação relativamente hipodinâmica). No entanto, atualmente nenhuma ferramenta permite uma definição pré-procedimento do diâmetro ideal da endoprótese em pacientes individuais. Além disso, PTFE-SGs que são projetados especificamente para TIPS estão atualmente disponíveis em 8 ou 10 mm e não são considerados permanentemente dimensionáveis/ajustáveis ​​por sua tendência intrínseca de expandir até o diâmetro nominal. Por outro lado, dilatar PTFE-SGs muito abaixo do diâmetro recomendado pode aumentar o risco de trombose de TIPS, uma complicação que exigiria reintervenção imediata.

Os investigadores levantaram a hipótese de que, dentro do parênquima cirrótico, PTFE-SGs subdilatados não se expandiriam até o diâmetro nominal e sua subdilatação seria segura e poderia reduzir a taxa de encefalopatia pós-TIPS, mantendo a eficácia clínica.

Objetivo O objetivo deste estudo é a) determinar se o "TIPS subdilatado" é um procedimento viável eb) verificar se essa estratégia reduz a incidência de PSE e outras complicações, mantendo a eficácia clínica.

Desenho do estudo Este estudo é um estudo exploratório de prova de conceito que analisa a viabilidade e os resultados clínicos do TIPS subdilatado em pacientes cirróticos consecutivos não selecionados nos quais o TIPS é indicado clinicamente e que concordam em participar do estudo. Inicialmente, nossa estratégia será subdilatar o TIPS para 7 mm em 15 pacientes e, se o procedimento não levar à oclusão do shunt, o restante dos pacientes receberá um TIPS subdilatado para 6 mm ou menos.

O grupo com TIPS subdilatado para menos de 7 mm será comparado a um grupo de controle histórico composto por pacientes que tiveram TIPS padrão colocados antes do início do estudo.

Colocação de TIPS e avaliação hemodinâmica PTFE-SGs (Viatorr® e Viatorr CX®, W.L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ, EUA) serão colocados conforme descrito anteriormente. Cateteres de balão semicomplacente serão usados ​​tanto para pré-dilatar o trato intra-parenquimatoso quanto para dilatar PTFE-SGs após a implantação. O trato intraparenquimatoso será pré-dilatado para 6 mm ou menos em todos os pacientes. Após sua implantação, o PTFE-SG será dilatado para 7 (primeiros 15 indivíduos) ou 6 mm (grupo seguinte) em pacientes nos quais o procedimento e a forma final do TIPS serão diretos. Durante a dilatação do trato intra-parenquimatoso, a pressão do balão será mantida no valor nominal por não mais que 15-30 segundos, mesmo na falta de um achatamento completo dos entalhes ao nível das paredes vasculares. O trato intraparenquimatoso e o PTFE-SG serão dilatados para 8 mm em pacientes com um procedimento desafiador e/ou nos quais o formato final do TIPS será curvo.

Para todos os grupos, imediatamente após a colocação do TIPS, as pressões na veia porta, ao longo do trato intraparenquimatoso do TIPS e na veia cava inferior serão registradas até que um traçado estável seja obtido em cada posição (45-60 segundos). Os traçados permanentes serão lidos com o software de computador PowerLab (ADInstruments, Inc.). O gradiente de pressão porto-sistêmica pós-TIPS (PSPG) será calculado subtraindo a pressão da veia cava inferior da pressão da veia porta. Todos os procedimentos serão realizados sob cuidados anestésicos monitorados sem intubação e utilizando midazolam e fentanil como sedativo e analgésico, respectivamente.