Советы Недодилатация у пациентов с циррозом печени

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения портального гипертонического кровотечения, рефрактерного асцита и сосудистых заболеваний печени. TIPS больше не рассматривается исключительно как терапия спасения или переход к трансплантации печени и в настоящее время показан для ряда состояний, связанных с портальной гипертензией, с положительными результатами в отношении выживаемости, особенно при лечении пациентов с высоким риском острого кровотечения из варикозно расширенных вен. Основными недостатками этой процедуры являются дисфункция шунта и портосистемная энцефалопатия (PSE), которые отмечаются у 30-70% и 23-55% пациентов с циррозом печени в течение первого года соответственно. Наличие саморасширяющихся покрытых политетрафторэтиленом стент-графтов (PTFE-SG) значительно улучшило долгосрочную проходимость TIPS. Однако частота ПСЭ, которая, по-видимому, снизилась при более тщательном отборе пациентов, остается угрожающим осложнением примерно у 50% больных.

Текущие рекомендации по размещению TIPS рекомендуют, чтобы портокавальный градиент давления (PSPG) после TIPS был снижен до менее 12 мм рт. ст., особенно у пациентов с варикозным кровотечением в качестве показания. Тем не менее, недостаточно доказательств в поддержку использования доступного PTFE-SG с номинальным диаметром 10 мм вместо 8 мм для достижения этой гемодинамической цели и лучшего контроля повторного кровотечения из варикозно расширенных вен и/или асцита. Была предложена пошаговая процедура, основанная на прогрессивной дилатации PTFE-SG диаметром 10 мм с использованием баллонных катетеров увеличивающегося диаметра (то есть от 8 до 10 мм) во время позиционирования TIPS. Однако, если больший диаметр приводит к более высокому снижению PSPG, большее количество портальной крови, отводимой в большой круг кровообращения, и более низкая остаточная портальная перфузия паренхимы заметно увеличивают вероятность энцефалопатии после TIPS.

Вполне возможно, что баллонная дилатация TIPS до диаметра, меньшего, чем те, которые в настоящее время указаны (до 7 мм или меньше), позволит добиться достаточного снижения PCG у пациентов без высокого портального притока после TIPS (т. коллатерализация, относительно гиподинамическое кровообращение). Однако в настоящее время нет инструментов, позволяющих определить идеальный диаметр стентграфта у отдельных пациентов перед процедурой. Кроме того, PTFE-SG, которые специально разработаны для TIPS, в настоящее время доступны в размерах 8 или 10 мм и не считаются постоянно недостаточными/регулируемыми из-за их внутренней тенденции к расширению до номинального диаметра. С другой стороны, расширение PTFE-SG намного меньше рекомендуемого диаметра может увеличить риск тромбоза TIPS, осложнения, которое потребует немедленного повторного вмешательства.

Исследователи предположили, что в цирротической паренхиме недостаточно расширенные PTFE-SG не будут саморасширяться до номинального диаметра, а их недостаточное расширение будет безопасным и может снизить частоту энцефалопатии после TIPS, сохраняя при этом клиническую эффективность.

Цель Целью данного исследования является: а) определить, является ли «недостаточно расширенная TIPS» осуществимой процедурой, и б) проверить, снижает ли эта стратегия частоту PSE и других осложнений при сохранении клинической эффективности.

Дизайн исследования Это исследование представляет собой исследовательское исследование, подтверждающее концепцию, в котором анализируется осуществимость и клинические результаты недостаточно расширенной TIPS у невыбранных последовательных пациентов с циррозом печени, которым TIPS показан клинически и которые согласны участвовать в исследовании. Первоначально наша стратегия будет заключаться в недорасширении TIPS до 7 мм у 15 пациентов, и, если процедура не приведет к окклюзии шунта, остальным пациентам будет проведено недорасширение TIPS до 6 мм или менее.

Группа с недостаточным расширением TIPS до менее 7 мм будет сравниваться с исторической контрольной группой, состоящей из пациентов, которым до начала исследования были установлены стандартные TIPS.

Размещение TIPS и гемодинамическая оценка PTFE-SG (Viatorr® и Viatorr CX®, W.L. Gore & Associates Inc., Флагстафф, Аризона, США) будут размещаться, как описано ранее. Полуэластичные баллонные катетеры будут использоваться как для предварительной дилатации интрапаренхиматозного тракта, так и для дилатации PTFE-SG после развертывания. Внутрипаренхиматозные пути будут предварительно расширены до 6 мм или меньше у всех пациентов. После развертывания PTFE-SG будет расширен до 7 (первые 15 субъектов) или 6 мм (последующая группа) у пациентов, у которых и процедура, и окончательная форма TIPS будут простыми. При дилатации интрапаренхиматозного тракта баллонное давление будет поддерживаться на номинальном значении не более 15-30 секунд, даже при отсутствии полного сглаживания насечек на уровне сосудистых стенок. Внутрипаренхиматозный тракт и PTFE-SG будут расширены до 8 мм у пациентов со сложной процедурой и/или у которых окончательная форма TIPS будет изогнутой.

Для всех групп, сразу после установки TIPS, давление в воротной вене, вдоль интрапаренхиматозного тракта TIPS и в нижней полой вене будет регистрироваться до тех пор, пока не будет получена стабильная запись в каждой позиции (45-60 секунд). Постоянные записи будут считываться с помощью компьютерного программного обеспечения PowerLab (ADInstruments, Inc.). Градиент порто-системного давления после TIPS (PSPG) рассчитывается путем вычитания давления в нижней полой вене из давления в воротной вене. Все процедуры будут выполняться под контролем анестезии без интубации и с использованием мидазолама и фентанила в качестве седативного и обезболивающего средств соответственно.