Tipps Underdilatation bei Patienten mit Zirrhose

Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) ist ein etabliertes Verfahren zur Behandlung von portalen hypertensiven Blutungen, refraktärem Aszites und Gefäßerkrankungen der Leber. TIPS wird nicht mehr nur als Salvage-Therapie oder Überbrückung zur Lebertransplantation angesehen und ist derzeit für eine Reihe von Erkrankungen im Zusammenhang mit portaler Hypertonie mit positiven Ergebnissen in Bezug auf das Überleben indiziert, insbesondere bei der Behandlung von Hochrisikopatienten mit akuter Varizenblutung. Die Hauptnachteile dieses Verfahrens sind Shunt-Dysfunktion und portosystemische Enzephalopathie (PSE), die bei 30–70 % bzw. 23–55 % der Patienten mit Zirrhose innerhalb des ersten Jahres berichtet wurden. Die Verfügbarkeit von selbstexpandierbaren, mit Polytetrafluorethylen beschichteten Stentgrafts (PTFE-SGs) hat die langfristige Durchgängigkeit von TIPS dramatisch verbessert. Allerdings bleibt die PSE-Inzidenz, die mit einer sorgfältigeren Auswahl der Patienten offensichtlich zurückgegangen ist, bei etwa 50 % der Patienten eine bedrohliche Komplikation.

Aktuelle Richtlinien für die TIPS-Platzierung empfehlen, dass der portokavale Druckgradient (PSPG) nach TIPS auf weniger als 12 mmHg reduziert werden sollte, insbesondere bei Patienten mit Varizenblutung als Indikation. Es gibt jedoch nicht genügend Beweise, um die Verwendung von PTFE-SG mit einem Nenndurchmesser von 10 mm anstelle von 8 mm zu unterstützen, um dieses hämodynamische Ziel und die beste Kontrolle von Varizen-Nachblutung und / oder Aszites zu erreichen. Es wurde ein schrittweises Verfahren basierend auf der fortschreitenden Dilatation von PTFE-SG mit 10 mm Durchmesser unter Verwendung von Ballonkathetern mit zunehmendem Durchmesser (d. h. von 8 auf 10 mm) zum Zeitpunkt der TIPS-Positionierung vorgeschlagen. Wenn jedoch ein größerer Durchmesser zu einer stärkeren PSPG-Abnahme führt, erhöhen die höhere Menge an portalem Blut, das in den systemischen Kreislauf umgeleitet wird, und die geringere verbleibende portale Perfusion des Parenchyms die Wahrscheinlichkeit einer Post-TIPS-Enzephalopathie deutlich.

Es ist denkbar, dass eine Ballondilatation von TIPS auf kleinere Durchmesser als die derzeit angegebenen (auf 7 mm oder weniger) eine ausreichende PCG-Senkung bei Patienten ohne einen hohen Pfortadereinfluss nach TIPS (d. h. relativ kleine Milz, Fehlen eines ausgedehnten Portals) ermöglichen würde Kollateralisierung, relativ hypodynamische Zirkulation). Derzeit gibt es jedoch keine Werkzeuge, die eine präoperative Definition des idealen Stentgraft-Durchmessers bei einzelnen Patienten ermöglichen. Darüber hinaus sind PTFE-SGs, die speziell für TIPS entwickelt wurden, derzeit in 8 oder 10 mm erhältlich und werden aufgrund ihrer intrinsischen Tendenz, sich auf den Nenndurchmesser auszudehnen, nicht dauerhaft als zu klein bemessen/anpassbar angesehen. Andererseits kann die Dilatation von PTFE-SGs weit unter den empfohlenen Durchmesser das Risiko einer TIPS-Thrombose erhöhen, einer Komplikation, die eine sofortige erneute Intervention erfordern würde.

Die Forscher stellten die Hypothese auf, dass sich unterdilatierte PTFE-SGs innerhalb des zirrhotischen Parenchyms nicht selbst auf den Nenndurchmesser ausdehnen würden und ihre Unterdilatation sicher wäre und die Rate der Post-TIPS-Enzephalopathie reduzieren könnte, während die klinische Wirksamkeit erhalten bleibt.

Ziel Ziel dieser Studie ist es, a) zu bestimmen, ob "unterdilatierte TIPS" ein praktikables Verfahren ist, und b) zu überprüfen, ob diese Strategie die Inzidenz von PSE und anderen Komplikationen reduziert, während die klinische Wirksamkeit erhalten bleibt.

Studiendesign Diese Studie ist eine explorative Proof-of-Concept-Studie, die die Machbarkeit und die klinischen Ergebnisse von unterdilatiertem TIPS bei unselektierten konsekutiven Zirrhosepatienten analysiert, bei denen TIPS klinisch indiziert ist und die einer Teilnahme an der Studie zustimmen. Zunächst wird unsere Strategie darin bestehen, den TIPS bei 15 Patienten auf 7 mm zu unterdilatieren, und wenn das Verfahren nicht zu einem Shuntverschluss führt, erhalten die übrigen Patienten einen auf 6 mm oder weniger unterdilatierten TIPS.

Die Gruppe mit zu wenig dilatierten TIPS auf weniger als 7 mm wird mit einer historischen Kontrollgruppe verglichen, die sich aus Patienten zusammensetzt, denen vor Beginn der Studie Standard-TIPS eingesetzt wurden.

TIPS-Platzierung und hämodynamische Bewertung PTFE-SGs (Viatorr® und Viatorr CX®, W.L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ, USA) werden wie zuvor beschrieben platziert. Halbnachgiebige Ballonkatheter werden sowohl zur Vordilatation des intraparenchymalen Trakts als auch zur Dilatation von PTFE-SGs nach der Entfaltung verwendet. Der intraparenchymale Trakt wird bei allen Patienten auf 6 mm oder weniger vorgedehnt. Nach seiner Entfaltung wird das PTFE-SG bei Patienten, bei denen sowohl das Verfahren als auch die endgültige TIPS-Form einfach sind, auf 7 (erste 15 Probanden) oder 6 mm (folgende Gruppe) dilatiert. Während der Dilatation des intraparenchymalen Trakts wird der Ballondruck nicht länger als 15 bis 30 Sekunden auf dem Nennwert gehalten, auch wenn die Kerben auf Höhe der Gefäßwände nicht vollständig abgeflacht sind. Der intraparenchymale Trakt und das PTFE-SG werden bei Patienten mit einem schwierigen Eingriff und/oder bei Patienten, bei denen die endgültige TIPS-Form gekrümmt sein wird, auf 8 mm dilatiert.

Bei allen Gruppen werden unmittelbar nach der TIPS-Platzierung die Drücke in der Pfortader, entlang des intraparenchymalen TIPS-Trakts und in der unteren Hohlvene aufgezeichnet, bis in jeder Position (45–60 Sekunden) eine stabile Aufzeichnung erhalten wird. Permanente Aufzeichnungen werden mit der Computersoftware PowerLab (ADInstruments, Inc.) gelesen. Der portosystemische Druckgradient (PSPG) nach TIPS wird berechnet, indem der Druck in der unteren Hohlvene vom Pfortaderdruck abgezogen wird. Alle Eingriffe werden unter überwachter Anästhesie ohne Intubation und unter Verwendung von Midazolam und Fentanyl als Beruhigungsmittel bzw. Analgetikum durchgeführt.