Tips Onderdilatatie bij patiënten met cirrose

De transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) is een gevestigde procedure voor de behandeling van portale hypertensieve bloedingen, refractaire ascites en vaatziekten van de lever. TIPS wordt niet langer alleen gezien als een reddingstherapie of een brug naar levertransplantatie en is momenteel geïndiceerd voor een aantal aandoeningen die verband houden met portale hypertensie met positieve resultaten met betrekking tot overleving, vooral wanneer het wordt gebruikt voor de behandeling van hoogrisicopatiënten met acute varicesbloeding. De belangrijkste nadelen van deze procedure zijn shuntdisfunctie en portosystemische encefalopathie (PSE), gemeld bij respectievelijk 30-70% en 23-55% van de patiënten met cirrose binnen het eerste jaar. De beschikbaarheid van zelfuitzettende met polytetrafluorethyleen bedekte stentgrafts (PTFE-SG's) heeft de doorgankelijkheid van TIPS op de lange termijn drastisch verbeterd. De incidentie van PSE, die blijkbaar is afgenomen door een zorgvuldigere selectie van patiënten, blijft echter een bedreigende complicatie bij ongeveer 50% van de patiënten.

De huidige richtlijnen voor het plaatsen van TIPS bevelen aan dat de post-TIPS porto-cavale drukgradiënt (PSPG) moet worden verlaagd tot minder dan 12 mmHg, met name bij patiënten met een varicesbloeding als indicatie. Er is echter onvoldoende bewijs om het gebruik van beschikbare PTFE-SG met een nominale diameter van 10 mm in plaats van 8 mm te ondersteunen om dit hemodynamische doel en de beste beheersing van hernieuwde varicesbloedingen en/of ascites te bereiken. Een stapsgewijze procedure gebaseerd op de progressieve dilatatie van PTFE-SG met een diameter van 10 mm door gebruik te maken van ballonkatheters met een toenemende diameter (d.w.z. van 8 tot 10 mm) op het moment van TIPS-positionering is voorgesteld. Als een grotere diameter echter leidt tot een sterkere afname van PSPG, verhogen de grotere hoeveelheid portaalbloed die wordt omgeleid naar de systemische circulatie en de lagere resterende portale perfusie van het parenchym de kans op post-TIPS-encefalopathie aanzienlijk.

Het is denkbaar dat ballondilatatie van TIPS tot kleinere diameters dan momenteel aangegeven (tot 7 mm of lager) een voldoende PCG-afname mogelijk zou maken bij patiënten zonder een hoge post-TIPS portale instroom (d.w.z. relatief kleine milt, gebrek aan uitgebreide portale instroom). collateralisatie, relatief hypodynamische circulatie). Er zijn momenteel echter geen hulpmiddelen die een pre-procedurele definitie van de ideale stentgraftdiameter bij individuele patiënten mogelijk maken. Bovendien zijn PTFE-SG's die specifiek zijn ontworpen voor TIPS momenteel beschikbaar als 8 of 10 mm en worden ze niet beschouwd als permanent ondermaats/instelbaar vanwege hun intrinsieke neiging om uit te zetten tot de nominale diameter. Aan de andere kant kan het verwijden van PTFE-SG's ver onder de aanbevolen diameter het risico op TIPS-trombose verhogen, een complicatie die onmiddellijke herinterventie vereist.

De onderzoekers veronderstelden dat, binnen het cirrotische parenchym, onderverwijde PTFE-SG's niet zelfuitzettend zouden zijn tot de nominale diameter en dat hun onderverwijding veilig zou zijn en de snelheid van post-TIPS-encefalopathie zou kunnen verminderen, met behoud van de klinische werkzaamheid.

Doel Het doel van deze studie is a) om te bepalen of "te weinig verwijde TIPS" een haalbare procedure is en b) om te verifiëren of deze strategie de incidentie van PSE en andere complicaties vermindert met behoud van de klinische werkzaamheid.

Onderzoeksopzet Dit onderzoek is een verkennend proof-of-concept-onderzoek waarin de haalbaarheid en klinische resultaten van te weinig verwijde TIPS worden geanalyseerd bij niet-geselecteerde opeenvolgende patiënten met cirrose bij wie TIPS klinisch geïndiceerd is en die ermee instemmen om aan het onderzoek deel te nemen. In eerste instantie zal onze strategie zijn om de TIPS te onderdilateren tot 7 mm bij 15 patiënten en, als de procedure niet leidt tot shuntocclusie, zal de rest van de patiënten een TIPS onderdilateren tot 6 mm of minder.

De groep met te weinig verwijde TIPS tot minder dan 7 mm zal worden vergeleken met een historische controlegroep bestaande uit patiënten bij wie standaard TIPS was geplaatst voorafgaand aan de start van het onderzoek.

TIPS-plaatsing en hemodynamische evaluatie PTFE-SG's (Viatorr® en Viatorr CX®, W.L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ, VS) worden geplaatst zoals eerder beschreven. Semi-compliante ballonkatheters zullen zowel worden gebruikt om het intra-parenchymale kanaal vooraf te verwijden als om PTFE-SG's na ontplooiing te verwijden. Het intra-parenchymale kanaal zal bij alle patiënten vooraf worden gedilateerd tot 6 mm of minder. Na de ontplooiing zal de PTFE-SG worden uitgezet tot 7 (eerste 15 proefpersonen) of 6 mm (volgende groep) bij patiënten bij wie zowel de procedure als de uiteindelijke vorm van de TIPS eenvoudig zal zijn. Tijdens dilatatie van het intraparenchymale kanaal zal de ballondruk niet langer dan 15-30 seconden op de nominale waarde worden gehouden, zelfs als de inkepingen ter hoogte van de vaatwanden niet volledig zijn afgevlakt. Het intra-parenchymale kanaal en de PTFE-SG worden verwijd tot 8 mm bij patiënten met een moeilijke procedure en/of bij wie de uiteindelijke TIPS-vorm gebogen zal zijn.

Voor alle groepen wordt onmiddellijk na plaatsing van de TIPS de druk in de poortader, langs het intra-parenchymale kanaal van TIPS en in de vena cava inferior geregistreerd totdat in elke positie een stabiele tracering wordt verkregen (45-60 seconden). Permanente traceringen worden gelezen met PowerLab-computersoftware (ADInstruments, Inc.). Post-TIPS porto-systemische drukgradiënt (PSPG) wordt berekend door de inferieure vena cava-druk af te trekken van de poortaderdruk. Alle procedures worden uitgevoerd onder gecontroleerde anesthesiezorg zonder intubatie en met gebruik van respectievelijk midazolam en fentanyl als kalmerend en analgeticum.