Wskazówki Niedorozszerzenie u pacjentów z marskością wątroby

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) jest uznaną procedurą leczenia krwawienia z nadciśnienia wrotnego, opornego na leczenie wodobrzusza i chorób naczyniowych wątroby. TIPS nie jest już postrzegany wyłącznie jako terapia ratunkowa lub pomost do przeszczepu wątroby i jest obecnie wskazany w wielu stanach związanych z nadciśnieniem wrotnym z pozytywnymi wynikami dotyczącymi przeżycia, szczególnie gdy jest stosowany w leczeniu pacjentów wysokiego ryzyka z ostrym krwotokiem z żylaków. Głównymi wadami tej procedury są dysfunkcja przetoki i encefalopatia wrotno-systemowa (PSE), zgłaszane odpowiednio u 30-70% i 23-55% pacjentów z marskością wątroby w ciągu pierwszego roku. Dostępność samorozprężalnych stent-graftów pokrytych politetrafluoroetylenem (PTFE-SG) radykalnie poprawiła długoterminową drożność TIPS. Jednak częstość występowania PSE, która najwyraźniej zmniejszyła się wraz z dokładniejszą selekcją pacjentów, pozostaje groźnym powikłaniem u około 50% pacjentów.

Aktualne wytyczne dotyczące umieszczania TIPS zalecają, aby gradient ciśnienia wrotno-jamowego (PSPG) po zabiegu TIPS był zmniejszony do mniej niż 12 mmHg, szczególnie u pacjentów z krwotokiem z żylaków jako wskazanie. Jednak nie ma wystarczających dowodów na poparcie stosowania dostępnej PTFE-SG o nominalnej średnicy 10 mm zamiast 8 mm w celu osiągnięcia tego celu hemodynamicznego i najlepszej kontroli ponownego krwawienia z żylaków i/lub wodobrzusza. Zaproponowano stopniową procedurę polegającą na stopniowym rozszerzaniu PTFE-SG o średnicy 10 mm za pomocą cewników balonowych o coraz większej średnicy (tj. od 8 do 10 mm) w momencie umieszczania TIPS. Jeśli jednak większa średnica prowadzi do większego spadku PSPG, większa ilość krwi wrotnej kierowanej do krążenia ogólnoustrojowego i mniejsza resztkowa perfuzja wrotna miąższu znacznie zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia encefalopatii po TIPS.

Można sobie wyobrazić, że balonowe rozszerzenie TIPS do średnic mniejszych niż obecnie wskazane (do 7 mm lub mniej) pozwoliłoby na wystarczające zmniejszenie PCG u pacjentów bez dużego napływu wrotnego po TIPS (tj. stosunkowo mała śledziona, brak rozległego wrota) kolateralizacja, względnie hipodynamiczne krążenie). Jednak obecnie żadne narzędzia nie pozwalają na określenie przed zabiegiem idealnej średnicy stentgraftu u poszczególnych pacjentów. Co więcej, PTFE-SG, które są specjalnie zaprojektowane do TIPS, są obecnie dostępne jako 8 lub 10 mm i nie są uważane za stale za małe/regulowane ze względu na ich wewnętrzną tendencję do rozszerzania się do średnicy nominalnej. Z drugiej strony, rozszerzenie PTFE-SG znacznie poniżej zalecanej średnicy może zwiększyć ryzyko zakrzepicy TIPS, powikłania, które wymagałoby szybkiej ponownej interwencji.

Badacze wysunęli hipotezę, że w obrębie miąższu marskości niedostatecznie rozszerzone PTFE-SG nie rozszerzyłyby się samoistnie do średnicy nominalnej, a ich niedostateczne rozszerzenie byłoby bezpieczne i mogłoby zmniejszyć częstość występowania encefalopatii po TIPS, przy jednoczesnym zachowaniu skuteczności klinicznej.

Cel Celem tego badania jest a) ustalenie, czy „niedorozwarciowe TIPS” jest wykonalną procedurą oraz b) sprawdzenie, czy strategia ta zmniejsza częstość występowania PSE i innych powikłań przy zachowaniu skuteczności klinicznej.

Projekt badania To badanie jest eksploracyjnym badaniem potwierdzającym słuszność koncepcji, w którym analizuje się wykonalność i wyniki kliniczne TIPS z niedostatecznym rozwarciem u niewyselekcjonowanych kolejnych pacjentów z marskością wątroby, u których TIPS jest klinicznie wskazany i którzy wyrażają zgodę na udział w badaniu. Początkowo naszą strategią będzie niedostateczne rozwarcie TIPS do 7 mm u 15 pacjentów, a jeśli procedura nie doprowadzi do niedrożności przetoki, pozostali pacjenci otrzymają TIPS z niedostatecznym rozwarciem do 6 mm lub mniej.

Grupa z niedostatecznie rozszerzonymi końcówkami TIPS poniżej 7 mm zostanie porównana z historyczną grupą kontrolną składającą się z pacjentów, u których przed rozpoczęciem badania umieszczono standardowe końcówki TIPS.

Umieszczenie TIPS i ocena hemodynamiczna PTFE-SG (Viatorr® i Viatorr CX®, W.L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ, USA) zostaną umieszczone zgodnie z wcześniejszym opisem. Półpodatne cewniki balonowe będą używane zarówno do wstępnego rozszerzania dróg wewnątrzmiąższowych, jak i do rozszerzania PTFE-SG po rozmieszczeniu. Przewód wewnątrzmiąższowy będzie wstępnie rozszerzony do 6 mm lub mniej u wszystkich pacjentów. Po założeniu PTFE-SG zostanie rozszerzony do 7 (pierwszych 15 pacjentów) lub 6 mm (kolejna grupa) u pacjentów, u których zarówno zabieg, jak i ostateczny kształt TIPS będą proste. Podczas rozszerzania dróg śródmiąższowych ciśnienie balonu utrzyma się na wartości nominalnej przez nie więcej niż 15-30 sekund, nawet przy braku całkowitego spłaszczenia nacięć na poziomie ścian naczyń. Przewód wewnątrzmiąższowy i PTFE-SG zostaną rozszerzone do 8 mm u pacjentów z trudnym zabiegiem i/lub u których ostateczny kształt TIPS będzie zakrzywiony.

Dla wszystkich grup, bezpośrednio po umieszczeniu TIPS, rejestrowane będą ciśnienia w żyle wrotnej, wzdłuż drogi śródmiąższowej TIPS oraz w żyle głównej dolnej, aż do uzyskania stabilnego zapisu w każdej pozycji (45-60 sekund). Trwałe zapisy zostaną odczytane za pomocą oprogramowania komputerowego PowerLab (ADInstruments, Inc.). Gradient ciśnienia wrotno-systemowego (PSPG) po zabiegu TIPS zostanie obliczony przez odjęcie ciśnienia w żyle głównej dolnej od ciśnienia w żyle wrotnej. Wszystkie zabiegi będą wykonywane pod nadzorem anestezjologa, bez intubacji, z zastosowaniem odpowiednio midazolamu i fentanylu o działaniu uspokajającym i przeciwbólowym.