Conseils sur la sous-dilatation chez les patients atteints de cirrhose

Le shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) est une procédure bien établie pour le traitement des saignements hypertensifs portals, des ascites réfractaires et des maladies vasculaires du foie. Le TIPS n'est plus considéré uniquement comme une thérapie de sauvetage ou une passerelle vers la transplantation hépatique et est actuellement indiqué pour un certain nombre d'affections liées à l'hypertension portale avec des résultats positifs en termes de survie, en particulier lorsqu'il est utilisé pour traiter des patients à haut risque souffrant d'hémorragie variqueuse aiguë. Les principaux inconvénients de cette procédure sont le dysfonctionnement du shunt et l'encéphalopathie portosystémique (EPS), signalés chez 30 à 70 % et 23 à 55 % des patients atteints de cirrhose au cours de la première année, respectivement. La disponibilité d'endoprothèses auto-expansibles recouvertes de polytétrafluoroéthylène (PTFE-SG) a considérablement amélioré la perméabilité à long terme des TIPS. Cependant, l'incidence des PSE, qui a apparemment diminué avec une sélection plus rigoureuse des patients, reste une complication menaçante chez environ 50 % des patients.

Les directives actuelles pour le placement des TIPS recommandent que le gradient de pression porto-cave post-TIPS (PSPG) soit réduit à moins de 12 mmHg, en particulier chez les patients présentant une hémorragie variqueuse comme indication. Cependant, il n'y a pas suffisamment de preuves pour soutenir l'utilisation du PTFE-SG disponible de diamètre nominal de 10 mm plutôt que de 8 mm visant à atteindre cet objectif hémodynamique et le meilleur contrôle des saignements variqueux et/ou de l'ascite. Une procédure par étapes basée sur la dilatation progressive de PTFE-SG de 10 mm de diamètre en utilisant des cathéters à ballonnet de diamètre croissant (c'est-à-dire de 8 à 10 mm) au moment du positionnement des TIPS a été proposée. Cependant, si un diamètre plus grand entraîne une diminution plus importante de la PSPG, la plus grande quantité de sang portal dévié vers la circulation systémique et la plus faible perfusion portale résiduelle du parenchyme augmentent nettement la probabilité d'encéphalopathie post-TIPS.

Il est concevable que la dilatation par ballonnet des TIPS à des diamètres inférieurs à ceux actuellement indiqués (jusqu'à 7 mm ou moins) permettrait une diminution suffisante du PCG chez les patients sans afflux portal post-TIPS élevé (c. collatéralisation, circulation relativement hypodynamique). Cependant, actuellement aucun outil ne permet une définition pré-procédurale du diamètre idéal de l'endoprothèse chez les patients individuels. De plus, les PTFE-SG spécialement conçus pour les TIPS sont actuellement disponibles en 8 ou 10 mm et ne sont pas considérés comme étant en permanence sous dimensionnables/réglables en raison de leur tendance intrinsèque à se dilater jusqu'au diamètre nominal. D'autre part, la dilatation des PTFE-SG bien en dessous du diamètre recommandé peut augmenter le risque de thrombose TIPS, une complication qui nécessiterait une réintervention rapide.

Les enquêteurs ont émis l'hypothèse que, dans le parenchyme cirrhotique, les PTFE-SG sous-dilatés ne s'auto-dilateraient pas jusqu'au diamètre nominal et que leur sous-dilatation serait sans danger et pourrait réduire le taux d'encéphalopathie post-TIPS, tout en maintenant l'efficacité clinique.

Objectif L'objectif de cette étude est a) de déterminer si le "TIPS sous-dilaté" est une procédure réalisable et b) de vérifier si cette stratégie réduit l'incidence des PSE et d'autres complications tout en maintenant l'efficacité clinique.

Conception de l'étude Cette étude est une étude exploratoire de preuve de concept analysant la faisabilité et les résultats cliniques du TIPS sous-dilaté chez des patients cirrhotiques consécutifs non sélectionnés chez qui le TIPS est indiqué cliniquement et qui acceptent de participer à l'étude. Initialement, notre stratégie sera de sous-dilater les TIPS à 7 mm chez 15 patients et, si la procédure ne conduit pas à une occlusion de shunt, le reste des patients recevra un TIPS sous-dilaté à 6 mm ou moins.

Le groupe avec des TIPS sous-dilatés à moins de 7 mm sera comparé à un groupe témoin historique composé de patients ayant eu des TIPS standard placés avant le début de l'étude.

Placement des TIPS et évaluation hémodynamique Les PTFE-SG (Viatorr® et Viatorr CX®, W.L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ, USA) seront placés comme décrit précédemment. Des cathéters à ballonnet semi-compliant seront utilisés à la fois pour pré-dilater le tractus intra-parenchymateux et pour dilater les PTFE-SG après déploiement. Le tractus intra-parenchymateux sera pré-dilaté à 6 mm ou moins chez tous les patients. Après son déploiement, le PTFE-SG sera dilaté à 7 (15 premiers sujets) ou 6 mm (groupe suivant) chez les patients chez qui la procédure et la forme finale des TIPS seront simples. Pendant la dilatation du tractus intra-parenchymateux, la pression du ballon sera maintenue à la valeur nominale pendant 15 à 30 secondes au maximum, même en l'absence d'un aplatissement complet des encoches au niveau des parois vasculaires. Le tractus intra-parenchymateux et le PTFE-SG seront dilatés à 8 mm chez les patients ayant une procédure difficile et/ou chez qui la forme finale des TIPS sera incurvée.

Pour tous les groupes, immédiatement après le placement des TIPS, les pressions dans la veine porte, le long du tractus intra-parenchymateux des TIPS et dans la veine cave inférieure seront enregistrées jusqu'à ce qu'un tracé stable soit obtenu dans chaque position (45 à 60 secondes). Les tracés permanents seront lus avec le logiciel informatique PowerLab (ADInstruments, Inc.). Le gradient de pression porto-systémique post-TIPS (PSPG) sera calculé en soustrayant la pression de la veine cave inférieure de la pression de la veine porte. Toutes les procédures seront effectuées sous anesthésie surveillée sans intubation et en utilisant respectivement le midazolam et le fentanyl comme sédatif et analgésique.