Suggerimenti per la sottodilatazione nei pazienti con cirrosi

Lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) è una procedura consolidata per il trattamento del sanguinamento ipertensivo portale, dell'ascite refrattaria e delle malattie vascolari del fegato. La TIPS non è più considerata solo una terapia di salvataggio o un ponte verso il trapianto di fegato ed è attualmente indicata per una serie di condizioni correlate all'ipertensione portale con risultati positivi per quanto riguarda la sopravvivenza, in particolare quando viene utilizzata per il trattamento di pazienti ad alto rischio con emorragia acuta da varici. I principali inconvenienti di questa procedura sono la disfunzione dello shunt e l'encefalopatia portosistemica (PSE), riportate rispettivamente nel 30-70% e nel 23-55% dei pazienti con cirrosi entro il primo anno. La disponibilità di innesti stent autoespandibili ricoperti di politetrafluoroetilene (PTFE-SG) ha notevolmente migliorato la pervietà a lungo termine della TIPS. Tuttavia, l'incidenza di PSE, che è apparentemente diminuita con una selezione più attenta dei pazienti, rimane una complicanza minacciosa in circa il 50% dei pazienti.

Le attuali linee guida per il posizionamento della TIPS raccomandano che il gradiente di pressione porto-cavale post-TIPS (PSPG) debba essere ridotto a meno di 12 mmHg, in particolare nei pazienti con emorragia da varici come indicazione. Tuttavia, non ci sono prove sufficienti per supportare l'uso del PTFE-SG con diametro nominale di 10 mm invece che di 8 mm allo scopo di raggiungere questo obiettivo emodinamico e il miglior controllo del risanguinamento delle varici e/o dell'ascite. È stata proposta una procedura graduale basata sulla dilatazione progressiva di PTFE-SG di 10 mm di diametro utilizzando cateteri a palloncino di diametro crescente (cioè da 8 a 10 mm) al momento del posizionamento della TIPS. Tuttavia, se un diametro maggiore porta a una maggiore diminuzione del PSPG, la maggiore quantità di sangue portale deviato alla circolazione sistemica e la minore perfusione portale residua del parenchima aumentano notevolmente la probabilità di encefalopatia post-TIPS.

È concepibile che la dilatazione con palloncino di TIPS a diametri inferiori a quelli attualmente indicati (fino a 7 mm o inferiori) consentirebbe una riduzione sufficiente del PCG nei pazienti senza un elevato afflusso portale post-TIPS (ovvero, milza relativamente piccola, mancanza di ampio flusso portale collateralizzazione, circolazione relativamente ipodinamica). Tuttavia, attualmente nessuno strumento consente una definizione pre-procedurale del diametro ideale dello stentgraft nei singoli pazienti. Inoltre, i PTFE-SG specificamente progettati per TIPS sono attualmente disponibili in 8 o 10 mm e non sono considerati permanentemente sottodimensionabili/regolabili per la loro tendenza intrinseca ad espandersi fino al diametro nominale. D'altra parte, la dilatazione di PTFE-SG molto al di sotto del diametro raccomandato può aumentare il rischio di trombosi TIPS, una complicanza che richiederebbe un pronto reintervento.

Gli investigatori hanno ipotizzato che, all'interno del parenchima cirrotico, i PTFE-SG sottodilatati non si autoespandessero fino al diametro nominale e la loro sottodilatazione sarebbe sicura e potrebbe ridurre il tasso di encefalopatia post-TIPS, pur mantenendo l'efficacia clinica.

Scopo Scopo di questo studio è a) determinare se la "TIPS sottodilatata" sia una procedura fattibile eb) verificare se questa strategia riduca l'incidenza di PSE e altre complicanze pur mantenendo l'efficacia clinica.

Disegno dello studio Questo studio è uno studio esplorativo proof-of-concept che analizza la fattibilità e gli esiti clinici della TIPS sottodilatata in pazienti cirrotici consecutivi non selezionati in cui la TIPS è indicata clinicamente e che accettano di partecipare allo studio. Inizialmente, la nostra strategia sarà quella di sottodilatare la TIPS a 7 mm in 15 pazienti e, se la procedura non porterà all'occlusione dello shunt, il resto dei pazienti riceverà una TIPS sottodilatata a 6 mm o meno.

Il gruppo con TIPS sottodilatato a meno di 7 mm verrà confrontato con un gruppo di controllo storico composto da pazienti che avevano TIPS standard posizionato prima dell'inizio dello studio.

Posizionamento TIPS e valutazione emodinamica I PTFE-SG (Viatorr® e Viatorr CX®, W.L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ, USA) verranno posizionati come descritto in precedenza. I cateteri a palloncino semi-compattanti verranno utilizzati sia per pre-dilatare il tratto intraparenchimale sia per dilatare i PTFE-SG dopo il rilascio. Il tratto intraparenchimale sarà predilatato a 6 mm o meno in tutti i pazienti. Dopo il suo dispiegamento, il PTFE-SG sarà dilatato a 7 (primi 15 soggetti) o 6 mm (gruppo successivo) nei pazienti in cui sia la procedura che la forma finale della TIPS saranno semplici. Durante la dilatazione del tratto intraparenchimale la pressione del palloncino verrà mantenuta al valore nominale per non più di 15-30 secondi, anche in mancanza di un completo appiattimento delle tacche a livello delle pareti vascolari. Il tratto intraparenchimale e il PTFE-SG saranno dilatati a 8 mm nei pazienti con una procedura impegnativa e/o nei quali la forma finale della TIPS sarà curva.

Per tutti i gruppi, immediatamente dopo il posizionamento della TIPS, verranno registrate le pressioni nella vena porta, lungo il tratto intraparenchimale della TIPS e nella vena cava inferiore fino ad ottenere un tracciato stabile in ciascuna posizione (45-60 secondi). I tracciati permanenti verranno letti con il software per computer PowerLab (ADInstruments, Inc.). Il gradiente di pressione porto-sistemico post-TIPS (PSPG) verrà calcolato sottraendo la pressione della vena cava inferiore dalla pressione della vena porta. Tutte le procedure saranno eseguite in anestesia monitorata senza intubazione e utilizzando rispettivamente midazolam e fentanil come sedativo e analgesico.