Vinkkejä alidilataatio potilaille, joilla on kirroosi

Transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shunt (TIPS) on vakiintunut menetelmä portaalin hypertensiivisen verenvuodon, refraktaarisen askiteksen ja maksan verisuonisairauksien hoitoon. TIPS:ää ei enää pidetä pelkkänä pelastushoitona tai siltana maksansiirtoon, ja se on tällä hetkellä tarkoitettu useisiin portaaliverenpaineeseen liittyviin tiloihin, joilla on positiivisia tuloksia eloonjäämiskyvyn suhteen, erityisesti silloin, kun sitä käytetään korkean riskin potilaiden hoidossa, joilla on akuutti suonikohjujen verenvuoto. Tämän toimenpiteen suurimmat haitat ovat shunttihäiriöt ja portosysteeminen enkefalopatia (PSE), jotka raportoitiin 30-70 %:lla ja 23-55 %:lla potilaista, joilla on kirroosi ensimmäisen vuoden aikana. Itselaajentuvien polytetrafluorietyleenillä päällystettyjen stenttisiirteiden (PTFE-SG:t) saatavuus on parantanut dramaattisesti TIPS:n pitkän aikavälin avoimuutta. PSE:n ilmaantuvuus, joka on ilmeisesti vähentynyt huolellisemmalla potilasvalinnalla, on kuitenkin edelleen uhkaava komplikaatio noin 50 %:lla potilaista.

Nykyiset TIPS-asetteluohjeet suosittelevat, että TIPS:n jälkeinen porto caval -painegradientti (PSPG) tulisi laskea alle 12 mmHg:iin, erityisesti potilailla, joilla on viitteenä suonikohjujen verenvuoto. Ei kuitenkaan ole tarpeeksi näyttöä tukemaan saatavilla olevan 10 mm:n nimellishalkaisijan 8 mm:n PTFE-SG:n käyttöä tämän hemodynaamisen tavoitteen saavuttamiseksi ja suonikohjujen uudelleenverenvuodon ja/tai vesivatsan parhaan hallinnan saavuttamiseksi. On ehdotettu vaiheittaista menettelyä, joka perustuu halkaisijaltaan 10 mm:n PTFE-SG:n asteittaiseen laajentamiseen käyttämällä pallokatetreja, joiden halkaisija on kasvanut (eli 8:sta 10 mm:iin) TIPS-asemoinnin aikana. Kuitenkin, jos suurempi halkaisija johtaa PSPG:n suurempaan laskuun, suurempi määrä portaaliverta, joka ohjataan systeemiseen verenkiertoon, ja parenkyyman alempi portaalin jäännösperfuusio lisäävät huomattavasti TIPS:n jälkeisen enkefalopatian todennäköisyyttä.

On mahdollista, että TIPS:n ilmapallolaajeneminen halkaisijaan, joka on pienempi kuin tällä hetkellä osoitetut halkaisijat (7 mm:iin tai pienemmäksi), mahdollistaisi riittävän PCG:n laskun potilailla, joilla ei ole suurta TIPS-portaalin sisäänvirtausta (eli suhteellisen pieni perna, laajan portaalin puute). vakuus, suhteellisen hypodynaaminen verenkierto). Tällä hetkellä mikään työkalu ei kuitenkaan mahdollista yksittäisten potilaiden ihanteellisen stentgraftin halkaisijan määrittelyä ennen toimenpidettä. Lisäksi PTFE-SG:t, jotka on suunniteltu erityisesti TIPS:ää varten, ovat tällä hetkellä saatavilla 8 tai 10 mm:n kokoisina, eikä niitä pidetä pysyvästi alikokoisina/säädettävinä niiden luontaisen taipumuksen vuoksi laajentua nimellishalkaisijaan. Toisaalta PTFE-SG:n laajentaminen huomattavasti suositellun halkaisijan alapuolelle voi lisätä TIPS-tukoksen riskiä, ​​joka on komplikaatio, joka vaatisi välitöntä uudelleenhoitoa.

Tutkijat olettivat, että kirroottisessa parenkyymassa alilaajentuneet PTFE-SG:t eivät laajene itsestään nimellishalkaisijaan ja niiden alilaajeneminen olisi turvallista ja voisi vähentää TIPS:n jälkeisen enkefalopatian määrää samalla kun kliininen teho säilyy.

Tavoite Tämän tutkimuksen tavoitteena on a) määrittää, onko "alilaajentunut TIPS" toteuttamiskelpoinen toimenpide ja b) varmistaa, vähentääkö tämä strategia PSE:n ja muiden komplikaatioiden ilmaantuvuutta samalla, kun kliininen teho säilyy.

Tutkimuksen suunnittelu Tämä tutkimus on tutkiva proof-of-concept -tutkimus, jossa analysoidaan alilaajentuneen TIPS:n toteutettavuutta ja kliinisiä tuloksia valitsemattomilla peräkkäisillä kirroosipotilailla, joille TIPS on indikoitu kliinisesti ja jotka suostuvat osallistumaan tutkimukseen. Aluksi strategiamme on alilaajentaa TIPS 7 mm:iin 15 potilaalla, ja jos toimenpide ei johda šuntin tukkeutumiseen, loput potilaat saavat TIPS:n, joka on alilaajentunut 6 mm:iin tai alle.

Ryhmää, jonka TIPS on alilaajentunut alle 7 mm:iin, verrataan historialliseen kontrolliryhmään, joka koostuu potilaista, joille oli asetettu standardi TIPS ennen tutkimuksen aloittamista.

TIPS-sijoitus ja hemodynaaminen arviointi PTFE-SG:t (Viatorr® ja Viatorr CX®, W.L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ, USA) sijoitetaan kuten aiemmin on kuvattu. Puoliyhteensopivia pallokatetria käytetään sekä intraparenkymaalisen alueen esilaajentamiseen että PTFE-SG:iden laajentamiseen käyttöönoton jälkeen. Kaikilla potilailla intraparenkymaalinen tie on esilaajentunut 6 mm:iin tai alle. Käyttöönoton jälkeen PTFE-SG laajenee 7 mm:iin (ensimmäiset 15 potilasta) tai 6 mm:iin (seuraava ryhmä) potilailla, joilla sekä toimenpide että lopullinen TIPS-muoto ovat yksinkertaisia. Parenkymaalisen alueen laajenemisen aikana pallopaine pysyy nimellisarvossa enintään 15-30 sekuntia, vaikka uonten seinämien tasolla olevat lovet eivät ole täysin litistyneet. Parenkymaalinen alue ja PTFE-SG laajenevat 8 mm:iin potilailla, joilla on haastava toimenpide ja/tai joilla lopullinen TIPS-muoto on kaareva.

Kaikille ryhmille välittömästi TIPS:n asettamisen jälkeen paineet porttilaskimossa, TIPS:n intraparenkymaalisessa kanavassa ja inferiorisessa onttolaskimossa tallennetaan, kunnes jokaisessa asennossa saadaan vakaa jäljitys (45-60 sekuntia). Pysyvät jäljitykset luetaan PowerLab-tietokoneohjelmistolla (ADInstruments, Inc.). TIPS:n jälkeinen portosysteeminen painegradientti (PSPG) lasketaan vähentämällä portolaskimon paineesta huonompi onttolaskimon paine. Kaikki toimenpiteet suoritetaan valvotussa anestesiahoidossa ilman intubaatiota ja käyttäen midatsolaamia ja fentanyyliä rauhoittavana ja vastaavasti analgeettina.