胃がんの術前化学療法後の術後化学放射線療法または化学療法 (GABLE)

胃がんとしても知られる胃腺がんは、世界的な健康問題です。 外科的切除は、この疾患を発症した患者にとって依然として唯一の治療選択肢ですが、その攻撃的な性質と再発率の高さから、最も低い段階の胃がんを除くすべての胃がんでは、手術に加えて追加の補助療法が必要です。 現在、胃がんのアジュバント管理には 2 つの競合する基準が存在します: 術中化学療法 (MAGIC 研究に基づく) と術後併用化学放射線療法 (MacDonald Intergroup 研究に基づく) です。 これらの 2 つの基準は、2 つのアプローチを直接比較しなかった 2 つの別個の試験に基づいて導き出されたものであり、したがって、どちらのアプローチも許容可能であると見なされます。 周術期アプローチで使用される化学療法に対するいくつかの変更が研究されており、現在も標準として受け入れられています。 多くの場合、選択は医師の好みや、症状やリンパ節の病期などの腫瘍の特徴に基づいて行われますが、どちらのアジュバント アプローチを選択するかについての明確なガイドラインはありません。

現在、大規模な無作為化第 III 相 CRITICS 試験からの患者転帰の分析が進行中であり、1 つのアプローチが明らかに支持されているかどうかに答えようとします。 CRITICS 試験に登録された患者は全員、術前化学療法と標準化された外科的切除を受けました。 患者はその後、化学療法または化学放射線療法のいずれかを術後に受けるように無作為に割り付けられました。 CRITICS 試験への登録は終了しました。予備データは、術後治療のどちらのアームも優れていないことを示唆しています。 これらの初期のデータは、開業医が長い間疑っていたことを裏付けています。それは、1 つのアジュバント標準が普遍的に優れているわけではなく、異なる患者からの異なる特性を持つ腫瘍は、異なるアジュバント アプローチによりよく反応するということです。

残念ながら、どの腫瘍がどの治療法によりよく反応するかを知ることは、依然として予測不可能です. 特定の臨床的特徴は、臨床医が補助療法を推奨するのに役立ちます。 例えば、出血や胃閉塞などの症候性腫瘍を有する患者は、化学療法が術前に投与されている間、数ヶ月の外科的遅延に耐える可能性が低いため、通常は事前に手術が提供され、その後に補助化学放射線療法が行われます。 ただし、ほとんどの患者には、周術期アプローチの一環として、手術前に全身療法を行うことが推奨されます。 このアプローチは、手術前に腫瘍の局所制御と縮小をもたらす可能性があり、長期的にはより良い結果につながると考えられているため、好まれています。

しかし、すべての患者が術前化学療法に反応するわけではありません。 術前の化学療法にもかかわらず、手術時に腫瘍がリンパ節転移を伴う進行状態のままであることが判明した患者では、解剖時にリンパ節転移がなく、腫瘍の反応が良好な患者よりも長期転帰が悪いことが示されています。 これらのデータは、元の MAGIC 研究に登録された患者のレトロスペクティブ分析に基づいています。 腫瘍の約 75% は、術前の化学療法にもかかわらず、切除時に癌に関与するリンパ節を有するカテゴリーにあることがわかった。 したがって、術前化学療法に対する反応が不十分な（すなわち、手術時にリンパ節陽性のままである）胃癌患者の大多数にとって、術後化学療法を単に完了するのではなく、術後補助療法への代替アプローチが明らかに必要である.

手術時にリンパ節陽性のままである患者を管理するための合理的な代替手段の 1 つは、術後補助療法に放射線療法を組み込むことです。 このアプローチには、韓国の ARTIST 試験から得られたいくつかの証拠があります。 ARTIST 試験では、胃がんのために胃切除を受けた患者が、術後化学療法または化学放射線療法のいずれかを無作為に受けました。 ARTIST 試験全体では全生存期間の延長は見られませんでしたが、サブセット解析では、リンパ節陽性患者は、補助化学放射線療法と補助化学療法単独の併用で無病生存期間が有意に改善されました。

術前化学療法に対する腫瘍反応の不均衡は、これらの腫瘍の生物学的不均一性を裏付けています。 これらの生物学的差異を理解することは、それらの管理の将来の治療方針にとって非常に貴重です。 これらの違いは複雑である可能性が高く、診断時のベースラインの遺伝的特徴として存在するだけでなく、化学療法に反応したこれらの特徴の動的な変化としても存在します。 これらの特徴を特定することで、臨床医はどの患者の腫瘍が治療に反応する可能性が低いか、または治療が行われるにつれて腫瘍の反応と進化に応じて進行中の治療をどのように変更するかを判断できるようになります。 術前化学療法に対する腫瘍結節の反応がこれらの患者の転帰の代用であることを知ることは、遺伝子発現と進化のグループの重要な比較対照を提供できます。

胃腺癌の特徴付けに関する最近の研究では、4 つの異なる分子サブタイプが存在することが示唆されています。 これらのサブタイプは、エプスタイン-バーウイルス陽性、マイクロサテライト不安定、ゲノム安定、および染色体不安定として特徴付けられます。 各カテゴリーを生じさせる遺伝的特徴の決定は、処女腫瘍サンプルの分析に基づいているため、治療に反応して生じる変動は考慮されていません。 それにもかかわらず、各サブタイプは、ルーチン分析によってプロファイリングできる特定の遺伝子または遺伝子カテゴリーの発現または突然変異によって特徴付けられます。 これらの遺伝子発現を化学療法に対する臨床的リンパ節反応と相関させることは、胃癌における補助療法選択のバイオマーカー主導の決定への洞察を提供する可能性があります。 さらに、治療に応じてこれらの遺伝子発現レベルを監視し、同様の相関関係を作成することで、治療に対する腫瘍の反応に対する補助療法の適応に関する貴重な情報がリアルタイムで提供される可能性があります。

しかし、胃癌のこれら 4 つの提案されたサブタイプに関連する遺伝子は決して網羅的なものではなく、他の遺伝子の発現または変化は、これらの癌の補助治療のためのさらなる予測および治療情報をもたらす可能性があります。 腫瘍のゲノムプロファイリングの出現により、より広い範囲をカバーすることがますます容易になっています。 特にターゲッティング可能な遺伝子の発現を評価するプロファイルの場合、それらが化学療法の反応に関連しているため、それらの発現を評価または監視する能力は、治療の重要な時期に補助療法プロセスに治療法を組み込むことができるという重要な意味を持つ可能性があります。治療シーケンス。