위암에 대한 수술 전 화학 요법 후 수술 후 화학 방사선 또는 화학 요법 (GABLE)

위암으로도 알려진 위 선암종은 세계적인 건강 문제입니다. 외과적 절제는 공격적인 성격과 높은 재발률로 인해 이 질병이 발병하는 환자에게 유일한 치료 옵션으로 남아 있지만, 가장 낮은 단계의 위암을 제외한 모든 위암은 수술 외에 추가적인 보조 요법이 필요합니다. 현재 위암의 보조적 관리에는 두 가지 경쟁 표준이 존재합니다: 수술 전후 화학요법(MAGIC 연구 기반) 및 수술 후 병용 화학방사선 요법(MacDonald Intergroup 연구 기반). 이 두 가지 표준은 두 가지 접근 방식을 직접 비교하지 않은 두 가지 별도의 시험을 기반으로 도출되었으므로 두 접근 방식 모두 허용 가능한 것으로 간주됩니다. 수술 전후 접근법에 사용되는 화학 요법에 대한 몇 가지 수정 사항이 연구되었으며 이제 표준으로도 받아들여지고 있습니다. 선택은 종종 의사의 선호도와 증상 또는 결절 단계와 같은 종양 특성에서 파생되며, 다른 보조 방법보다 하나의 보조 방법을 선택하는 시기에 대한 명확한 지침이 부족합니다.

현재 대규모 무작위 3상 CRITICS 시험의 환자 결과 분석이 진행 중이며 한 가지 접근 방식이 분명히 선호되는 경우 답변을 시도할 것입니다. CRITICS 시험에 등록한 환자는 모두 수술 전 화학 요법과 표준화된 수술 절제술을 받았습니다. 그런 다음 수술 후 환자를 무작위로 화학요법 또는 화학방사선 요법을 받도록 배정했습니다. CRITICS 시험 등록이 마감되었습니다. 예비 데이터에 따르면 수술 후 치료의 어느 쪽도 우월하지 않습니다. 이러한 초기 데이터는 실무자들이 오랫동안 의심해 왔던 것을 뒷받침합니다. 즉, 하나의 보조 표준이 보편적으로 우수하지는 않지만 다른 환자의 종양과 다른 특성을 가진 종양이 다른 보조 접근 방식에 더 잘 반응할 것이라는 것입니다.

불행하게도, 어떤 종양이 어떤 치료법에 더 잘 반응할지 아는 것은 여전히 ​​예측할 수 없습니다. 특정 임상 특징은 임상의가 보조 접근법에 대한 권장 사항을 만드는 데 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어, 출혈이나 위폐색과 같은 증상이 있는 종양이 있는 환자는 화학 요법이 수술 전에 시행되는 동안 몇 개월의 수술 지연을 견딜 가능성이 적기 때문에 일반적으로 선행 수술과 보조 화학 방사선 요법이 제공됩니다. 그러나 대부분의 환자에게 수술 전후 접근법의 일환으로 수술 전에 전신 요법을 시행하는 것이 권장됩니다. 이 접근법은 장기적으로 더 나은 결과로 이어질 것으로 생각되는 수술 전에 발생할 수 있는 종양의 국소 제어 및 감소 때문에 선호됩니다.

그러나 모든 환자가 수술 전 화학 요법에 대한 반응을 경험하는 것은 아닙니다. 수술 전 화학 요법에도 불구하고 종양이 진행된 상태로 남아 있는 것으로 밝혀진 환자의 경우, 장기 예후는 종양이 잘 반응하고 해부 시 림프절 침범이 없는 환자보다 좋지 않은 것으로 나타났습니다. 이 데이터는 원래 MAGIC 연구에 등록된 환자의 후향적 분석을 기반으로 합니다. 약 75%의 종양이 수술 전 화학 요법에도 불구하고 절제 시 암과 관련된 결절이 있는 범주에 속하는 것으로 나타났습니다. 따라서 수술 전 화학 요법에 대한 반응이 불충분한(즉, 수술 시 결절 양성을 유지하는) 위암 환자의 대다수는 단순히 수술 후 화학 요법을 완료하는 것보다 수술 후 보조 치료에 대한 대안적 접근이 분명히 필요합니다.

수술 시 결절 양성으로 남아 있는 환자 관리를 위한 합리적인 대안 중 하나는 수술 후 보조 치료에 방사선을 통합하는 것입니다. 한국의 ARTIST 재판에서 이러한 접근 방식에 대한 몇 가지 증거가 있습니다. ARTIST 시험에서 위암으로 위절제술을 받은 환자들은 무작위로 수술 후 화학 요법 또는 화학 방사선 요법을 받았습니다. ARTIST 연구에서 전반적으로 전체 생존 이점이 보이지는 않았지만, 하위 집합 분석에서 결절 양성 환자는 보조 화학방사선요법을 단독으로 사용할 때보다 보조 화학방사선요법으로 무질병 생존이 크게 개선되었습니다.

수술 전 화학 요법에 대한 종양 반응의 차이는 이러한 종양의 생물학적 이질성을 뒷받침합니다. 이러한 생물학적 차이를 이해하는 것은 미래의 치료 방향 관리에 매우 중요합니다. 이러한 차이는 복잡할 가능성이 높으며, 진단 시 기본 유전적 특성으로 존재하지만 화학 요법에 대한 반응으로 이러한 특성의 동적 변화로도 존재합니다. 이러한 특성을 식별하면 임상의가 어떤 환자의 종양이 치료에 미리 반응하지 않을 것인지 또는 치료가 시행될 때 종양 반응 및 진화에 반응하여 진행 중인 치료를 수정하는 방법을 결정할 수 있습니다. 수술 전 화학 요법에 대한 종양 결절 반응이 이러한 환자의 결과에 대한 대리라는 것을 아는 것은 유전자 발현 및 진화 그룹에 대한 중요한 비교자를 제공할 수 있습니다.

위 선암종의 특성에 대한 최근 연구는 4가지 뚜렷한 분자 아형이 존재함을 시사합니다. 이러한 하위 유형은 Epstein-Barr 바이러스 양성, 미세부수체 불안정, 게놈 안정성 및 염색체 불안정으로 특징지어집니다. 각 범주를 야기하는 유전적 특징의 결정은 처녀 종양 샘플 분석을 기반으로 하므로 치료에 대한 반응으로 발생하는 변이를 고려하지 않습니다. 그럼에도 불구하고 각 아형은 일상적인 분석을 통해 프로파일링할 수 있는 특정 유전자 또는 유전자 범주의 발현 또는 돌연변이를 특징으로 합니다. 이러한 유전자 발현을 화학 요법에 대한 임상 결절 반응과 연관시키는 것은 잠재적으로 위암에서 보조 치료 선택의 바이오마커 기반 결정에 대한 통찰력을 제공할 수 있습니다. 또한, 치료에 대한 반응으로 이러한 유전자 발현 수준을 모니터링하고 유사한 상관 관계를 만드는 것은 치료에 대한 종양의 반응에 대한 보조 요법의 적응에 실시간으로 귀중한 정보를 제공할 수 있습니다.

위암의 네 가지 제안된 하위 유형과 관련된 유전자는 결코 완전하지 않으며 다른 유전자의 발현 또는 변경은 이러한 암의 보조 치료에 대한 추가 예측 및 치료 정보를 제공할 수 있습니다. 종양의 게놈 프로파일링의 출현으로 더 넓은 그물을 던지는 것이 점점 더 쉬워졌습니다. 특히 표적화 가능한 유전자의 발현을 평가하는 프로필의 경우, 화학요법 반응과 관련된 발현을 평가하거나 모니터링하는 능력은 치료의 중요한 시점에서 보조 치료 과정에 치료법을 통합할 수 있다는 중요한 의미를 가질 수 있습니다. 치료 순서.