TMD患者の睡眠の質と疼痛管理に対するトラゾドン（Desyrel）の正確さと有効性

顎関節症 (TMD) は、顎関節 (TMJ) および/または咀嚼筋に影響を与えるさまざまな障害を表す包括的な用語です。米国とカナダの 5 ～ 12%。 他の慢性疼痛状態と同様に、TMD は患者の生活の質 (睡眠の質、気分、食事、エネルギーなど) に大きな影響を与えます。 それはしばしば、中枢性感作および障害に関連することが多い、不安、抑うつ、または身体化などの心理的状態に関連しています。 TMD の診断と治療のための心理的軸の重要性は、他の口腔顔面痛障害とともに、新しい口腔顔面痛分類に心理社会的変数を含める進行中のプロセスに反映されています。

NIH が資金を提供した Orofacial Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment (OPPERA) 研究は、TMD の新たな発症と慢性化の危険因子を評価する、おそらく最も重要で十分な資金を得た研究の 1 つです。 この包括的な研究では、他の併存症、顎機能不全の自己報告、および身体化が臨床TMDの重要な予測因子であることがわかりました。 また、TMD 患者に見られるピッツバーグ睡眠の質指数 (PSQI) を使用して評価された主観的な睡眠の質の低下も、TMD の発生率を予測できることがわかりました。

睡眠の質は、主観的または客観的に評価できます。

1. 主観的には、起床時および日中の疲労、起床時に休息と回復を感じていること、および夜間に経験した覚醒の回数と定義されています。 これは通常、PSQI、視覚的アナログ、またはカテゴリ スケールなどの質問票による自己申告によって評価されます。 多くの研究 (上記参照) では、TMD 被験者の主観的な睡眠の質が低いことが報告されています。線維筋痛症や神経因性疼痛などのさまざまな慢性疼痛状態でも観察されている所見.
2. 客観的には、睡眠ポリグラフ評価 (PSG) によって睡眠の質が評価され、十分な持続時間 (> 7 時間)、高効率 (> 85%)、低断片化 (< 25)、および睡眠の適切なステージングとして定義されます。 Smithらは、PSGを使用しているTMD患者に睡眠障害と睡眠障害が蔓延していることを示しました。とドゥブロフスキーら。 126 の TMD 症例の睡眠構造を 46 の対応する対照と比較したところ、TMD 患者では睡眠の N1 段階が増加し、呼吸イベントに関連する覚醒が増加し、呼吸努力関連覚醒 (RERA) も増加したことがわかりました。

したがって、これらの研究の結果は、TMD患者は対照と比較して主観的および客観的な睡眠の質が低下していることを示唆しています。

TMD の管理には、多くの場合、以下からなる学際的なアプローチが含まれます。

• 認知行動療法（CBT）の有無にかかわらずセルフケア対策。
• 理学療法。
• 健康心理学.
• 口腔機器の使用
• 短期薬物療法。

TMD には、他の疼痛障害、心理的状態、睡眠障害などのさまざまな併存疾患が伴うことが多く、臨床像を複雑にし、通常の戦略での管理をより困難にしています。

したがって、不安、うつ病、または睡眠不足などの併存する状態/状態に対処します。 TMD 治療自体の成功にとって重要になります。 このような場合、さまざまな状態の症状を対象とする治療法は、複雑なTMD患者にとって有益なアプローチのようです.

認知行動療法 (CBT) と薬物療法は、これらの症例に対して研究されている 2 つの選択肢です。 CBT の成功は長期的な治療に基づいていますが、薬理学は短期間の迅速なアプローチに有益です。

TMD 被験者では、クロナゼパム、シクロベンザプリン、ベンゾジアゼピン、および三環系抗うつ薬が研究されており、睡眠の質と痛みの改善についてさまざまな結果が得られています。 不眠症を管理するために適応外で処方されることが多い抗うつ薬トラゾドンは、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）患者の閾値を上昇させる際の睡眠覚醒の影響を軽減するのに役立つことが、証拠によって示唆されています。 a) TMD 患者は、コントロールと比較して RERA の増加を示すことが報告されている、b) OSA は TMD 発症の危険因子である、c) OSA は TMD 患者の約 3 人に 1 人に存在する、および d) 特定の抗うつ薬は痛みを示しているe) TMD は、しばしば睡眠を妨げ、痛みを慢性化させる心理的状態に関連することがよくあります。

正常な被験者では、トラゾドンは主要な副作用なしに総睡眠時間と非レム睡眠時間を増加させます. 抗うつ薬であるにもかかわらず、この薬は慢性および急性の不眠症、不安障害の治療に一般的に処方されており、線維筋痛症などの慢性的な痛みの治療にも使用されています.

OSAまたは慢性疼痛患者の睡眠を改善するためのその使用は、これまでのところ適応外であり、実験的であり、制御された条件で行われた限られた研究. 興味深いことに、経験的にも、睡眠の覚醒と睡眠の不安定性の影響を軽減し、睡眠の質を改善するために使用される用量は、25-100 mg の範囲にあるようで、週に 1 ～ 4 夜、就寝時に服用されます.

トラゾドンの最も一般的な副作用の 1 つは、おそらく睡眠の質に対するトラゾドンの利点と効果を説明できる鎮静です。 その他に報告されている副作用は、胃腸（嘔吐、下痢、便秘）、心臓血管（高齢者または心臓に問題のある人の起立性低血圧、頻脈）、そしてあまり一般的ではないが口渇、めまい、かすみ目、頭痛、または体重の変化です.

一次仮説: トラゾドンは、TMD 患者の睡眠不足に関連する睡眠不安定性の軽減に寄与します。

二次仮説: トラゾドンは、主観的な睡眠の質を改善し、TMD 患者の痛みの評価を下げることに貢献します。

方法：

対象: 18 歳から 45 歳までの慢性 TMD (以下に定義) を患い、睡眠の質の悪さを報告している 16 人の患者が、モントリオール大学歯科医院の CHUM 口腔病学科で募集されます。コミュニティ。

TMD は女性集団で 3 倍多く流行しているため、比較的小さなサンプルサイズでばらつきを減らすために、女性のみが募集されます。

サンプル サイズ: サンプル サイズは、OSA 患者における同様の結果とデザインの以前の研究に基づいています。 10 人の参加者を募集した後、従来のアルファ 0.05、検出力レベル 0.80 の探索的検出力分析が実行されます。

実験計画：

デザイン: ウォッシュアウト期間が 7 日間のクロスオーバー、ダブルブラインド デザインが使用されます。 患者は、一度に 1 泊ずつ合計 3 泊のブロックで記録されます (1 泊目はベースラインから睡眠ラボへの慣れのため)、2 泊目または 3 泊目は投薬またはプラセボを無作為に二重盲検法で投与します)。

実験的夜 2 または 3: 薬剤トラゾドン 100 mg/プラセボ (クロス オーバー、二重盲検法) を、1 週間の治療シーケンス #1 からのウォッシュアウト後に投与。

被験者は、睡眠の質、日中のストレス、不安、うつ病、生活の質、アルコールまたはコーヒーの使用、食いしばりまたはすりつぶしの認識、併存疾患の存在を含む、ベースライン-慣れの夜の前に心理社会的および人口統計学的アンケートに回答します。調査アンケートまたは数値評価を使用してスケール。

睡眠の記録は 22 時 30 分に開始され、患者は 7 時 30 分に目覚めます。

薬物投与: トラゾドン (Desyrel) は、プラセボとクロスオーバーの順序で投与されます。 実薬（トラゾドン）とプラセボの投与順序は、被験者の半分で逆になります。 盲目の状態を維持するために、トラゾドンとプラセボは薬剤師によって同じサイズと色に調製されます。 割付は研究薬局が行い、割付鍵も研究薬局が保有します。

就寝時に与えられる100mgの用量が選択されたのは、報告された副作用なしに閾値覚醒の増加を示したのは以前の研究で使用された用量だったからです.

トラゾドンは 30 ～ 60 分以内に吸収され、2 ～ 4 時間で最大血漿レベルに達し、平均半減期は 12 時間です。

睡眠記録変数:

各科目は 3 泊連続で学習されます。

1. 1 つ目は、関連する状態 (睡眠時無呼吸 [>5/時間の睡眠]、周期的な手足の動き [>10/時間]、レム睡眠行動障害、てんかん活動など) と、睡眠実験室の条件への適応をスクリーニングすることです。 すべての録音は、光と音の減衰された部屋で行われます。
2. 2泊目と3泊目は実験泊です。

これらの夜の間に、次のパラメーターが表面電極を使用して記録されます: 中央および後頭部の EEG リード (C3A2; 02A1)、左右の眼球運動、顎の筋電図、左右の咬筋からの筋電図 (睡眠時の歯ぎしり)、および前脛骨筋 (周期的な手足の動きの場合)、および心拍数 (ECG) の導出 (頻脈の場合)。 気流、呼吸運動、および酸素飽和度 - 高炭酸ガス血症の CO2 は、睡眠時無呼吸症候群を除外するために最初の夜、および次の夜 2 および 3 で監視されます。目覚めた朝。

睡眠記録は 22:30 (午後 10:30) に開始され、被験者が自発的に目覚めたとき、または午前 7:30 に停止します。 痛み、睡眠の質、および副作用の自己報告は、投薬/プラセボの投与後の朝、および介入の7〜10日後に収集されます。

睡眠スコアリング、EEG および ECG 分析: 睡眠スコアリングは、すべての研究でブラインド条件下でコンピューター画面上でオフラインで実行され、睡眠段階は標準的な方法に従って視覚的にスコアリングされます。

睡眠中のより安定した測定と交絡の影響を避けるために、被験者は自由になります。 2) 研究の 12 時間前からのアルコール、コーヒー、紅茶、コーラ、タバコなど。 被験者はまた、就寝の3時間前に軽い夕食をとり、就寝前に少なくとも90分間睡眠実験室でリラックスします。

分析のための統計と計画: 結果はブラインド条件下で分析されます。 各夜 (2 および 3) の睡眠パラメーター (微小覚醒、K-α 複合体など) とアンケート (ストレスや睡眠の質など) は、次のように分析されます。

1. a) グループ間比較の t 検定、ANOVA および反復測定 ANOVA に続いて、必要に応じて事後比較のための Tukey および対比 (SAS および Systat 統計ソフトウェア)。 b) 夜間効果の反復一般最小二乗法 (IGLS)、または最初の 4 つの非 REM エピソードの正規相関。
2. カイ二乗検定、Mann-Whitney (カテゴリ データの場合、および/またはデータ分布が正規でない場合) などのノンパラメトリック検定。
3. 必要に応じて、Pearson や Spearman などの相関検定。

研究者は、研究に関連する手順が実行される前に、日付と署名付きのインフォームド コンセントの宣言によって、患者からインフォームド コンセントを取得します。

データは、患者の ID に対応する英数字コードを使用して保存されます。 コードは、研究コーディネーターと主任研究者だけが知っているパスワードで保護された Excel ファイルを使用して保管されます。

この研究に関連する医療データは、機密性を維持しながら保存および分析されます。 CRF に転送されたすべてのデータと、CRF から派生したすべてのプロセスは、匿名で処理されます。 これにより、個人の身元が確実に保護されます。

すべての CRF は、部屋 221-H にある施錠されたファイル キャビネットに保管されます。 すべてのデータは 10 年間保管されます。

すべての結果の発表 (アブストラクト、科学出版物、会議、シンポジウムなど) は、患者のグループとして行われます。

トラゾドンは、睡眠の質の悪さを訴える慢性的な OFP の場合、および最終的には睡眠呼吸障害のない慢性的な朝の頭痛患者の長期治療に潜在的に有益である可能性があります。

薬は医師の監督下で病院で投与され、睡眠記録は技術的な監督の下で行われます。 副作用（めまい、吐き気、低血圧など）の管理については、医師が待機しています。 治験責任医師は、治験中、オンコールで対応します。