Точность и эффективность тразодона (дезирела) в отношении качества сна и купирования боли у пациентов с ДВНЧС

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — это общий термин для описания различных расстройств, поражающих височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и/или жевательные мышцы 1. ВНЧС является одним из наиболее распространенных хронических орофациальных болевых состояний и вторым наиболее часто встречающимся заболеванием опорно-двигательного аппарата, поражающим 5-12% США и Канады. Как и другие хронические болевые состояния, ВНЧС значительно влияет на качество жизни пациентов (качество сна, настроение, прием пищи, энергию и т. д.). Это часто связано с психологическими состояниями, такими как тревога, депрессия или соматизация, которые часто связаны с центральной сенсибилизацией и инвалидностью. Важность психологической оси для диагностики и лечения ВНЧС наряду с другими расстройствами орофациальной боли отражена в продолжающемся процессе включения психосоциальных переменных в новую классификацию орофациальной боли.

Исследование проспективной оценки и оценки риска орофациальной боли (OPPERA), финансируемое Национальным институтом здоровья, вероятно, является одним из наиболее важных и хорошо финансируемых исследований, оценивающих факторы риска для нового возникновения и хронизации ВНЧС. Это всестороннее исследование показало, что другие сопутствующие заболевания, самооценка парафункции челюсти и соматизация были важными предикторами клинического ВНЧС. Также было обнаружено, что ухудшение субъективного качества сна, оцениваемое с помощью Питтсбургского индекса качества сна (PSQI), которое присутствует у пациентов с ДВНЧС, также может предсказывать заболеваемость ДВНЧС.

Качество сна можно оценить субъективно или объективно:

1. Субъективно это определялось как усталость при пробуждении и в течение дня, чувство отдохнувшего и восстановленного после пробуждения, а также количество ночных пробуждений. Обычно это оценивается путем самоотчета с помощью анкет, таких как PSQI или визуальные аналоговые или категориальные шкалы. Многочисленные исследования, см. выше, сообщают о плохом субъективном качестве сна у субъектов ДВНЧС; открытие, которое также наблюдалось при различных хронических болевых состояниях, таких как фибромиалгия или невропатическая боль.
2. Объективно качество сна оценивается с помощью полисомнографической оценки (ПСГ) и определяется как достаточная продолжительность (> 7 часов), высокая эффективность (> 85%), низкая фрагментация (< 25), а также правильное стадирование сна. Smith и соавт. показали, что нарушения сна и расстройства сна преобладают среди пациентов с ВНЧС, получающих ПСГ; и Дубровский и др. сравнили архитектуру сна 126 пациентов с ВНЧР с 46 соответствующими контрольными группами, обнаружив, что у пациентов с ВНЧС наблюдалось увеличение стадии сна N1, увеличение количества пробуждений, связанных с респираторными событиями, а также пробуждений, связанных с дыхательными усилиями (RERA).

Таким образом, результаты этих исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с ВНЧС наблюдается снижение субъективного и объективного качества сна по сравнению с контрольной группой.

Лечение ВНЧС часто включает мультидисциплинарный подход, состоящий из:

• Меры по уходу за собой с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) или без нее.
• Физиотерапия.
• Психология здоровья.
• Использование оральных устройств
• Кратковременная фармакотерапия.

Часто ДВНЧС сопровождается различными сопутствующими заболеваниями, в том числе другими болевыми расстройствами, психологическими состояниями и нарушениями сна, которые усложняют клиническую картину и затрудняют лечение с помощью обычных стратегий.

Таким образом, обращаясь к сопутствующему состоянию/статусу, такому как тревога, депрессия или плохой сон. становится важным для успеха самого лечения ВНЧС. В этих случаях терапия, которая может воздействовать на симптоматику различных состояний, кажется полезным подходом для пациента со сложным ДВНЧС.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и фармакотерапия являются двумя изученными вариантами для этих случаев. В то время как успех КПТ основан на долгосрочной терапии, фармакология может быть полезна для краткосрочного быстрого подхода.

У субъектов с ВНЧС клоназепам, циклобензаприн, бензодиазепины и трициклический антидепрессант изучались со смешанными результатами в отношении улучшения качества сна и уменьшения боли. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что антидепрессант тразодон, лекарство, которое часто назначают не по прямому назначению для лечения бессонницы, может помочь ослабить влияние пробуждения во сне на повышение его порога у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС). Как а) у пациентов с ВНЧС, как сообщалось, наблюдается повышенный RERA по сравнению с контрольной группой, б) СОАС является фактором риска развития ВНЧС, в) СОАС присутствует примерно у 1 из 3 пациентов с ВНЧС, и г) некоторые антидепрессанты проявляют боль уменьшающие свойства; e) ВНЧС часто ассоциируется с психологическими состояниями, которые часто мешают сну и хронизируют боль. Тразодон, по-видимому, является предполагаемым кандидатом для улучшения качества сна и уменьшения боли у пациентов с ВНЧС.

У здоровых людей тразодон увеличивает общее время сна и продолжительность медленного сна без серьезных побочных эффектов. Несмотря на то, что это антидепрессант, это лекарство обычно назначают для лечения хронической и острой бессонницы, тревожных расстройств, а также для лечения хронических болевых состояний, таких как фибромиалгия.

Его использование для улучшения сна у пациентов с СОАС или хронической болью до сих пор является нестандартным и эмпирическим, с ограниченными исследованиями, проведенными в контролируемых условиях. Интересно, а также эмпирически, что дозы, используемые для уменьшения воздействия пробуждения сна и нестабильности сна, а также для улучшения качества сна, по-видимому, находятся в диапазоне 25-100 мг, принимаемых перед сном от одной до четырех ночей в неделю.

Одним из наиболее распространенных побочных эффектов тразодона, который, возможно, может объяснить положительный эффект тразодона на качество сна, является седативный эффект. Другими зарегистрированными побочными эффектами являются желудочно-кишечные (рвота, диарея, запор), сердечно-сосудистые (ортостатическая гипотензия у пожилых людей или людей с проблемами сердца и тахикардия) и реже сухость во рту, головокружение, нечеткость зрения, головная боль или изменение веса.

Основная гипотеза: Тразодон будет способствовать уменьшению нестабильности сна, связанной с плохим сном у пациентов с ДВНЧС.

Вторичные гипотезы: Тразодон будет способствовать улучшению субъективного качества сна и снижению оценки боли у пациентов с ВНЧС.

Метод:

Испытуемые: 16 пациентов с хроническим ВНЧС (см. определение ниже) в возрасте от 18 до 45 лет, сообщивших о плохом качестве сна, будут отобраны в стоматологическую клинику Университета Монреаля, в стоматологическое отделение CHUM и на основании направлений от врачей и стоматологов в сообщество.

Поскольку TMD в три раза более распространен среди женского населения, и для уменьшения изменчивости при относительно небольшом размере выборки будут набраны только женщины.

Размер выборки: Размер выборки основан на предыдущем исследовании с аналогичными результатами и дизайном у пациентов с ОАС. После набора 10 участников будет проведен анализ исследовательской мощности с обычной альфой 0,05 и уровнем мощности 0,80.

Экспериментальная дизайн:

Дизайн: будет использоваться перекрестный, двойной слепой дизайн с 7-дневным периодом вымывания. Пациентов будут регистрировать блоками по 1 ночи за раз в общей сложности 3 ночи (ночь 1 для базового привыкания ко сну в лаборатории), ночь 2 или 3 для приема лекарств или плацебо случайным двойным слепым методом).

В экспериментальные ночи 2 или 3: препарат тразодон per os 100 мг/плацебо (перекрестный, двойной слепой дизайн) через 1 неделю для вымывания из последовательности лечения № 1.

Субъекты будут заполнять психосоциальные и демографические анкеты перед исходной ночью привыкания, включая качество сна, дневной стресс, тревогу, депрессию, качество жизни, употребление алкоголя или кофе, осведомленность о сжимании или скрежетании, наличие сопутствующих заболеваний, используя исследовательские анкеты или числовую оценку. напольные весы.

Запись сна начнется в 22:30, и пациенты будут разбужены в 7:30.

Применение препарата: тразодон (дезирел) будет даваться в перекрестном порядке с плацебо. Порядок введения активного лекарства (тразодон) и плацебо будет противоположным для половины субъектов. Тразодон и плацебо будут приготовлены фармацевтом одинакового размера и цвета для поддержания слепых условий. Рандомизация будет проводиться исследовательской аптекой, и ключ рандомизации также будет находиться в исследовательской аптеке.

Доза 100 мг, принимаемая перед сном, была выбрана, поскольку именно эта доза, использованная в предыдущих исследованиях, показала повышенный порог возбуждения без побочных эффектов.

Тразодон всасывается в течение 30–60 мин, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–4 ч, а средний период полувыведения составляет 12 ч.

Переменные записи сна:

Каждый предмет будет изучаться 3 ночи подряд:

1. первым будет скрининг сопутствующих состояний (таких как апноэ во сне [> 5/час сна], периодические движения конечностей [> 10/час], расстройство поведения во время быстрого сна, эпилептическая активность) и адаптация к лабораторным условиям сна. Вся запись будет проходить в светлом и звукоизолированном помещении.
2. ночи 2 и 3 будут экспериментальными ночами.

В эти ночи с помощью поверхностных электродов будут регистрироваться следующие параметры: центральные и затылочные отведения ЭЭГ (C3A2; 02A1), правая и левая ЭОГ, ЭМГ подбородка, ЭМГ правой и левой жевательных мышц (при сонном бруксизме) и передней большеберцовой мышцы ( для периодических движений конечностей) и отведение частоты сердечных сокращений (ЭКГ) (для тахикардии). Воздушный поток, дыхательные движения и насыщение кислородом - CO2 для гиперкапнии будет контролироваться в течение первой ночи, чтобы исключить синдром апноэ во сне, и в течение следующих ночей 2 и 3. Задание на психомоторную бдительность (PVT) будет выполняться на исходном уровне и в течение двух экспериментальных ночей в следующие утром после пробуждения.

Запись сна начнется в 22:30 (22:30) и остановится, когда субъект спонтанно проснется или в 07:30. Самостоятельные отчеты о боли, качестве сна и побочных эффектах будут собираться на утро после введения лекарства/плацебо и через 7-10 дней после вмешательства.

Оценка сна, анализ ЭЭГ и ЭКГ: оценка сна будет проводиться в автономном режиме на экране компьютера в слепых условиях для всех исследований, этапы сна будут оцениваться визуально по стандартной методике.

Для более стабильных измерений во время сна и во избежание искажающих влияний субъекты будут свободны от: 1) безрецептурных лекарств за 48 часов до исследования; 2) алкоголь, кофе, чай, кола, любая сигарета и т.п. за 12 часов до исследования. Субъекты также ели легкий ужин за 3 часа до сна и отдыхали в лаборатории сна не менее 90 минут перед сном.

Статистика и дизайн для анализа: результаты будут проанализированы в слепых условиях. Параметры сна (микровозбуждение, комплексы К-альфа и т. д.) для каждой ночи (2 и 3) и анкеты (например, стресс и качество сна) будут проанализированы с помощью:

1. параметрические тесты, такие как: а) t-критерий для межгрупповых сравнений, ANOVA и повторных измерений ANOVA с последующим Тьюки и контрастами для апостериорных сравнений, когда это уместно (статистические программы SAS и Systat); b) итеративный общий метод наименьших квадратов (IGLS) для эффектов в ночное время или канонические корреляции для первых 4 эпизодов без БДГ;
2. непараметрические тесты, такие как: хи-квадрат, Манна-Уитни (для данных категории и/или когда распределение данных не является нормальным);
3. Корреляционные тесты, такие как Пирсон или Спирмен, если применимо.

Перед выполнением любой процедуры, связанной с исследованием, исследователь получит информированное согласие пациента посредством датированного и подписанного заявления об информированном согласии.

Данные будут храниться с использованием буквенно-цифрового кода, соответствующего идентификации пациента. Код будет храниться в файле Excel, защищенном паролем, известным только координатору исследования и главному исследователю.

Медицинские данные, имеющие отношение к этому исследованию, будут храниться и анализироваться с соблюдением конфиденциальности. Все данные, переданные в CRF, и любой процесс, полученный из CRF, будут обрабатываться анонимно. Это гарантирует, что личность человека будет защищена.

Все CRF будут храниться в запираемом картотечном шкафу, расположенном в комнате 221-H. Все данные будут храниться 10 лет.

Публикация всех результатов (тезисов, научных публикаций, конгрессов, симпозиумов и т.д.) будет производиться по группам пациентов.

Тразодон может быть потенциально полезен для длительного лечения в случаях хронического ОФП с жалобами на плохое качество сна и, в конечном счете, у пациентов с хронической утренней головной болью без нарушения дыхания во сне.

Препарат вводят в стационаре под наблюдением врача, а регистрацию сна ведут под техническим наблюдением. Врач доступен по вызову для лечения побочных эффектов (головокружение, тошнота, гипотония и т. д.). Исследователи будут доступны по вызову во время исследования.