Précision et efficacité de la trazodone (Desyrel) sur la qualité du sommeil et la gestion de la douleur des patients TMD

Les troubles temporo-mandibulaires (TMD) sont un terme générique pour décrire différents troubles qui affectent l'articulation temporo-mandibulaire (TMJ) et/ou les muscles de la mastication. 5 à 12 % des États-Unis et du Canada. Comme d'autres affections douloureuses chroniques, la TMD a un impact significatif sur la qualité de vie des patients (qualité du sommeil, humeur, alimentation, énergie, etc.). Elle est fréquemment associée à des conditions psychologiques telles que l'anxiété, la dépression ou la somatisation, qui sont souvent liées à une sensibilisation centrale et à un handicap. L'importance de l'axe psychologique pour diagnostiquer et traiter le TTM ainsi que d'autres troubles de la douleur orofaciale se reflète dans le processus en cours d'inclusion de variables psychosociales dans la nouvelle classification de la douleur orofaciale.

L'étude Orofacial Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment (OPPERA) financée par les NIH est probablement l'une des enquêtes les plus importantes et les mieux financées évaluant les facteurs de risque d'apparition et de chronicité du TTM. Cette étude approfondie a révélé que d'autres comorbidités, l'auto-déclaration de la parafonction de la mâchoire et la somatisation étaient des prédicteurs importants du TMD clinique. Il a également été constaté qu'une qualité de sommeil subjective détériorée, évaluée à l'aide de l'indice de qualité du sommeil de Pittsburgh (PSQI), présente chez les patients TMD, peut également prédire l'incidence de TMD.

La qualité du sommeil peut être évaluée subjectivement ou objectivement :

1. Subjectivement, il a été défini comme la fatigue au réveil et tout au long de la journée, se sentir reposé et restauré au réveil, et le nombre de réveils vécus dans la nuit. Il est généralement évalué par auto-évaluation au moyen de questionnaires, tels que le PSQI ou des échelles visuelles analogiques ou de catégorie. De nombreuses études, voir ci-dessus, ont rapporté une mauvaise qualité subjective du sommeil chez les sujets TMD ; une découverte qui a également été observée dans différentes conditions de douleur chronique telles que la fibromyalgie ou la douleur neuropathique.
2. Objectivement, la qualité du sommeil est évaluée par une évaluation polysomnographique (PSG), et elle est définie comme une durée suffisante (> 7 heures), une efficacité élevée (> 85 %) et une faible fragmentation (< 25), ainsi qu'une bonne mise en scène du sommeil. Smith et al ont montré que les troubles du sommeil et les troubles du sommeil sont répandus chez les patients TMD utilisant la PSG ; et Dubrovsky et al. ont comparé l'architecture du sommeil de 126 cas de TMD avec 46 témoins appariés, constatant que chez les patients TMD, il y avait une augmentation du stade N1 du sommeil, une augmentation des éveils associés aux événements respiratoires, ainsi que des éveils liés à l'effort respiratoire (RERA).

Par conséquent, les résultats de ces études suggèrent que les patients atteints de TMD présentent une qualité de sommeil subjective et objective réduite par rapport aux témoins.

La prise en charge des TMD implique fréquemment une approche multidisciplinaire consistant à :

• Mesures d'auto-soins avec ou sans thérapie cognitivo-comportementale (TCC).
• Thérapie physique.
• Psychologie de la santé.
• Utilisation d'appareils buccaux
• Pharmacothérapie à court terme.

Le TMD s'accompagne souvent de différentes comorbidités médicales, notamment d'autres troubles de la douleur, des troubles psychologiques et des troubles du sommeil, qui compliquent le tableau clinique et rendent plus difficile sa prise en charge avec les stratégies habituelles.

Ainsi, s'attaquer à la condition / état comorbide tel que l'anxiété, la dépression ou le manque de sommeil. devient important pour le succès du traitement TMD lui-même. Dans ces cas, une thérapie qui peut cibler la symptomatologie de différentes conditions semble être une approche bénéfique pour le patient TMD complexe.

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et la pharmacothérapie sont deux options étudiées pour ces cas. Alors que le succès de la TCC repose sur une thérapie à long terme, la pharmacologie peut être bénéfique pour une approche rapide à court terme.

Chez les sujets TMD, le clonazépam, la cyclobenzaprine, les benzodiazépines et les antidépresseurs tricycliques ont été étudiés avec des résultats mitigés dans l'amélioration de la qualité du sommeil et de la douleur. Les preuves suggèrent que l'antidépresseur trazodone, un médicament fréquemment prescrit hors AMM pour gérer l'insomnie, peut aider à atténuer l'impact de l'éveil du sommeil en augmentant ses seuils chez les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil (AOS). Comme a) il a été rapporté que les patients atteints de TMD présentaient des RERA accrus par rapport aux témoins, b) l'AOS est un facteur de risque d'apparition de TMD, c) l'AOS est présent chez environ 1 sujet sur 3 avec TMD, et d) certains antidépresseurs ont montré de la douleur propriétés de réduction, e) TMD est fréquemment associé à des conditions psychologiques qui interfèrent souvent avec le sommeil et chronifient la douleur, la trazodone semble être un candidat putatif pour améliorer la qualité du sommeil et la douleur chez les patients atteints de TMD.

Chez les sujets normaux, la trazodone augmente la durée totale du sommeil et la durée du sommeil non paradoxal sans effets secondaires majeurs. Bien qu'il s'agisse d'un antidépresseur, ce médicament est couramment prescrit pour traiter l'insomnie chronique et aiguë, les troubles anxieux, et il a également été utilisé pour traiter la douleur chronique comme la fibromyalgie.

Son utilisation pour améliorer le sommeil chez les patients atteints d'AOS ou de douleurs chroniques est jusqu'à présent hors indication et empirique, avec des études limitées réalisées dans des conditions contrôlées. Fait intéressant et aussi empirique, les doses utilisées pour réduire l'impact de l'éveil et de l'instabilité du sommeil et aussi pour améliorer la qualité du sommeil semblent être de l'ordre de 25 à 100 mg, prises au coucher pendant une à 4 nuits par semaine.

L'un des effets secondaires les plus courants de la trazodone, qui peut peut-être expliquer l'effet bénéfique de la trazodone sur la qualité du sommeil, est la sédation. Les autres effets indésirables rapportés sont gastro-intestinaux (vomissements, diarrhée, constipation), cardiovasculaires (hypotension orthostatique chez les personnes âgées ou souffrant de problèmes cardiaques et de tachycardie) et moins fréquemment bouche sèche, étourdissements, vision floue, maux de tête ou changement de poids.

Hypothèse principale : La trazodone contribuera à réduire l'instabilité du sommeil associée à un mauvais sommeil chez les sujets TMD.

Hypothèses secondaires : La trazodone contribuera à améliorer la qualité subjective du sommeil et à diminuer l'évaluation de la douleur chez les sujets TMD.

Méthode:

Sujets : 16 patients atteints de TMD chronique (défini ci-dessous), âgés de 18 à 45 ans, et rapportant une mauvaise qualité de sommeil seront recrutés à la clinique dentaire de l'Université de Montréal, au département de stomatologie du CHUM, et sur recommandation des médecins et dentistes du communauté.

Étant donné que le TMD est trois fois plus répandu dans la population féminine, et afin de réduire la variabilité dans un échantillon de taille relativement petite, seules les femmes seront recrutées.

Taille de l'échantillon : la taille de l'échantillon est basée sur une étude précédente avec des résultats et une conception similaires chez les patients atteints d'AOS. Après le recrutement de 10 participants, une analyse de puissance exploratoire avec un alpha conventionnel de 0,05 et un niveau de puissance de 0,80 sera effectuée.

Conception expérimentale:

Conception : Une conception croisée à double insu avec une période de sevrage de 7 jours sera utilisée. Les patients seront enregistrés par blocs de 1 nuit à la fois pour un total de 3 nuits (nuit 1 pour l'habituation initiale au laboratoire du sommeil), nuit 2 ou 3 pour les médicaments ou le placebo administrés de manière aléatoire en double aveugle).

Dans les nuits expérimentales 2 ou 3 : médicament trazodone per os 100 mg/placebo (conception croisée, en double aveugle) après 1 semaine d'élimination de la séquence de traitement n° 1.

Les sujets rempliront des questionnaires psychosociaux et démographiques avant la nuit d'habituation de base, y compris la qualité du sommeil, le stress diurne, l'anxiété, la dépression, la qualité de vie, la consommation d'alcool ou de café, la conscience de serrer ou de broyer, la présence de comorbidités, en utilisant des questionnaires de recherche ou une évaluation numérique Balance.

L'enregistrement du sommeil commencera à 22h30 et les patients seront réveillés à 7h30.

Administration du médicament : la trazodone (Desyrel) sera administrée dans un ordre croisé avec un placebo. L'ordre d'administration du médicament actif (trazodone) et du placebo sera inversé pour la moitié des sujets. La trazodone et le placebo seront préparés par un pharmacien dans une taille et une couleur identiques pour maintenir les conditions aveugles. La randomisation sera faite par la pharmacie de recherche, et la clé de randomisation sera également détenue par la pharmacie de recherche.

Une dose de 100 mg administrée au coucher a été choisie car c'était la dose utilisée dans les études antérieures qui avait montré des seuils d'éveil accrus sans effets secondaires signalés.

La trazodone est absorbée en 30 à 60 minutes, avec une concentration plasmatique maximale atteinte en 2 à 4 heures et une demi-vie moyenne de 12 heures.

Variables d'enregistrement du sommeil :

Chaque sujet sera étudié pendant 3 nuits consécutives :

1. le premier sera de dépister les affections associées (telles que l'apnée du sommeil [>5/h de sommeil], les mouvements périodiques des membres [>10/h], les troubles du comportement en sommeil paradoxal, l'activité épileptique) et l'adaptation aux conditions du laboratoire du sommeil. Tous les enregistrements auront lieu dans une salle insonorisée et éclairée.
2. les nuits 2 et 3 seront les nuits expérimentales.

Au cours de ces nuits, les paramètres suivants seront enregistrés à l'aide d'électrodes de surface : dérivations EEG centrale et occipitale (C3A2 ; 02A1), EOG droit et gauche, EMG du menton, EMG des masseteric droit et gauche (pour le bruxisme du sommeil), et muscles tibiaux antérieurs ( pour les mouvements périodiques des membres) et la dérivation de la fréquence cardiaque (ECG) (pour la tachycardie). Flux d'air, mouvements respiratoires et saturation en oxygène - Le CO2 pour l'hypercapnie sera surveillé pendant la première nuit pour exclure le syndrome d'apnée du sommeil, et pendant les nuits suivantes 2 et 3. La tâche de vigilance psychomotrice (PVT) sera effectuée au départ et deux nuits expérimentales la suivante matin au réveil.

Les enregistrements du sommeil commenceront à 22h30 (22h30) et s'arrêteront lorsque le sujet se réveillera spontanément ou à 07h30. Les auto-évaluations de la douleur, de la qualité du sommeil et des effets secondaires seront recueillies le matin suivant l'administration du médicament/placebo et 7 à 10 jours après l'intervention.

Évaluation du sommeil, analyse EEG et ECG : l'évaluation du sommeil sera effectuée hors ligne sur un écran d'ordinateur dans des conditions aveugles pour toutes les études, les étapes du sommeil seront évaluées visuellement selon une méthode standard.

Pour des mesures plus stables pendant le sommeil et pour éviter les influences confusionnelles, les sujets seront exempts de : 1) médicaments en vente libre pendant 48 heures avant l'étude ; 2) alcool, café, thé, cola, toute cigarette, etc. 12 heures avant l'étude. Les sujets mangeront également un dîner léger 3 heures avant de dormir et se détendront dans le laboratoire du sommeil pendant au moins 90 minutes avant d'aller se coucher.

Statistiques et plan d'analyse : Les résultats seront analysés en aveugle. Les paramètres du sommeil (microéveil, complexes K-alpha, etc.) pour chaque nuit (2 et 3) et les questionnaires (ex. : stress et qualité du sommeil) seront analysés avec :

1. tests paramétriques tels que : a) test t pour les comparaisons entre groupes, ANOVA et mesures répétées ANOVA suivi de Tukey et contrastes pour les comparaisons post-hoc le cas échéant (logiciels statistiques SAS et Systat) ; b) Moindres carrés généraux itératifs (IGLS) pour les effets nocturnes ou corrélations canoniques pour les 4 premiers épisodes non REM ;
2. tests non paramétriques tels que : chi carré, Mann-Whitney (pour les données de catégorie et/ou lorsque la distribution des données n'est pas normale) ;
3. Tests de corrélations, tels que Pearson ou Spearman, le cas échéant.

L'investigateur obtiendra le consentement éclairé du patient au moyen d'une déclaration de consentement éclairé datée et signée avant la réalisation de toute procédure liée à l'étude.

Les données seront stockées à l'aide d'un code alphanumérique correspondant à l'identification du patient. Le code sera conservé dans un fichier excel, protégé par un mot de passe connu uniquement du coordinateur de l'étude et de l'investigateur principal.

Les données médicales pertinentes à cette étude seront stockées et analysées tout en préservant la confidentialité. Toutes les données transférées au CRF et tout processus dérivé du CRF seront traités de manière anonyme. Cela assurera que l'identité de l'individu sera protégée.

Tous les CRF seront conservés dans un classeur verrouillé, situé dans la salle 221-H. Toutes les données seront conservées pendant 10 ans.

Toute publication de résultats (résumé, publication scientifique, congrès, symposium, etc.) se fera en groupe de patients.

La trazodone peut être potentiellement bénéfique pour le traitement à long terme dans les cas d'OFP chronique se plaignant d'une mauvaise qualité de sommeil et, éventuellement, chez les patients souffrant de céphalées matinales chroniques sans troubles respiratoires du sommeil.

Le médicament est administré à l'hôpital sous surveillance médicale et l'enregistrement du sommeil est effectué sous surveillance technique. Un médecin est disponible sur appel pour la prise en charge des effets indésirables (vertiges, nausées, hypotension…). Les enquêteurs seront disponibles sur appel pendant l'étude.