Dokładność i skuteczność trazodonu (Desyrel) na jakość snu i leczenie bólu u pacjenta z TMD

Zaburzenia skroniowo-żuchwowe (TMD) to ogólny termin opisujący różne zaburzenia, które wpływają na staw skroniowo-żuchwowy (TMJ) i/lub mięśnie żucia. 5-12% Stanów Zjednoczonych i Kanady. Podobnie jak inne przewlekłe stany bólowe, TMD znacząco wpływa na jakość życia pacjentów (jakość snu, nastrój, jedzenie, energia itp.). Często wiąże się to z zaburzeniami psychicznymi, takimi jak lęk, depresja lub somatyzacja, które często są związane z ośrodkową sensytyzacją i niepełnosprawnością. Znaczenie osi psychologicznej w diagnozowaniu i leczeniu TMD wraz z innymi zaburzeniami bólu ustno-twarzowego znajduje odzwierciedlenie w trwającym procesie włączania zmiennych psychospołecznych do nowej klasyfikacji bólu ustno-twarzowego.

Finansowane przez NIH badanie Orofacial Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment (OPPERA) jest prawdopodobnie jednym z najważniejszych i najlepiej finansowanych badań oceniających czynniki ryzyka nowego początku i przewlekłego TMD. To kompleksowe badanie wykazało, że inne choroby współistniejące, samoopis parafunkcji szczęki i somatyzacja były ważnymi predyktorami klinicznego TMD. Stwierdzono również, że pogorszenie subiektywnej jakości snu, oceniane za pomocą Pittsburgh Sleep quality Index (PSQI), występujące u pacjentów z TMD, może również przewidywać występowanie TMD.

Jakość snu można ocenić subiektywnie lub obiektywnie:

1. Subiektywnie zdefiniowano ją jako zmęczenie po przebudzeniu iw ciągu dnia, uczucie wypoczęcia i regeneracji po przebudzeniu oraz liczbę przebudzeń, jakich doświadczyli w nocy. Zwykle ocenia się go na podstawie samoopisu za pomocą kwestionariuszy, takich jak PSQI lub wizualna skala analogowa lub skala kategorii. Liczne badania, patrz powyżej, wykazały słabą subiektywną jakość snu u osób z TMD; odkrycie, które zaobserwowano również w różnych chronicznych stanach bólowych, takich jak fibromialgia lub ból neuropatyczny.
2. Obiektywnie jakość snu oceniana jest za pomocą oceny polisomnograficznej (PSG) i definiowana jest jako wystarczający czas trwania (> 7 godzin), wysoka wydajność (> 85%) i mała fragmentacja (< 25), a także właściwa faza snu. Smith i wsp. wykazali, że zaburzenia snu i zaburzenia snu są powszechne wśród pacjentów z TMD stosujących PSG; oraz Dubrowski i in. porównali architekturę snu 126 przypadków TMD z 46 dopasowanymi kontrolami, stwierdzając, że u pacjentów z TMD nastąpił wzrost fazy snu N1, wzrost pobudzeń związanych ze zdarzeniami oddechowymi, a także pobudzenia związane z wysiłkiem oddechowym (RERA).

Dlatego wyniki tych badań sugerują, że pacjenci z TMD wykazują obniżoną subiektywną i obiektywną jakość snu w porównaniu z grupą kontrolną.

Zarządzanie TMD często obejmuje podejście multidyscyplinarne polegające na:

• Środki samoopieki z terapią poznawczo-behawioralną (CBT) lub bez niej.
• Fizykoterapia.
• Psychologia zdrowia.
• Korzystanie z urządzeń ustnych
• Farmakoterapia krótkoterminowa.

TMD często towarzyszą różne choroby współistniejące, w tym inne zaburzenia bólowe, stany psychiczne i zaburzenia snu, które komplikują obraz kliniczny i utrudniają radzenie sobie z nim za pomocą zwykłych strategii.

W ten sposób zajęcie się współistniejącym stanem / stanem, takim jak lęk, depresja lub zły sen. staje się ważny dla powodzenia samego leczenia TMD. W takich przypadkach terapia, która może ukierunkować symptomatologię różnych stanów, wydaje się korzystnym podejściem dla złożonego pacjenta z TMD.

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) i farmakoterapia to dwie badane opcje dla tych przypadków. Podczas gdy sukces CBT opiera się na długoterminowej terapii, farmakologia może być korzystna dla krótkoterminowego szybkiego podejścia.

U pacjentów z TMD badano klonazepam, cyklobenzaprynę, benzodiazepiny i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne z mieszanymi wynikami w zakresie poprawy jakości snu i bólu. Dowody sugerują, że przeciwdepresyjny trazodon, lek często przepisywany niezgodnie z zaleceniami w celu leczenia bezsenności, może pomóc złagodzić wpływ pobudzenia podczas snu na podniesienie jego progów u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym (OSA). Ponieważ a) zgłaszano, że pacjenci z TMD wykazują zwiększoną liczbę RERA w porównaniu z grupą kontrolną, b) OSA jest czynnikiem ryzyka wystąpienia TMD, c) OSA występuje u około 1 na 3 pacjentów z TMD, oraz d) niektóre leki przeciwdepresyjne powodują ból właściwości redukujące, e) TMD jest często związanym stanem psychicznym, który często zakłóca sen i przewlekły ból, trazodon wydaje się być domniemanym kandydatem do poprawy jakości snu i bólu u pacjentów z TMD.

U osób zdrowych trazodon wydłuża całkowity czas snu i czas trwania snu nie-REM bez większych skutków ubocznych. Pomimo tego, że jest lekiem przeciwdepresyjnym, lek ten jest powszechnie przepisywany w leczeniu przewlekłej i ostrej bezsenności, zaburzeń lękowych, a także był stosowany w leczeniu przewlekłych stanów bólowych, takich jak fibromialgia.

Jego zastosowanie w celu poprawy jakości snu u pacjentów z OSA lub przewlekłym bólem jest jak dotąd niezgodne z zaleceniami i empiryczne, z ograniczoną liczbą badań przeprowadzonych w kontrolowanych warunkach. Co ciekawe, a także empirycznie, dawki stosowane w celu zmniejszenia wpływu pobudzenia i niestabilności snu, a także poprawy jakości snu wydają się mieścić w zakresie 25-100 mg, przyjmowane przed snem przez jedną do 4 nocy w tygodniu.

Jednym z najczęstszych skutków ubocznych trazodonu, który być może wyjaśnia korzystny wpływ trazodonu na jakość snu, jest uspokojenie polekowe. Inne zgłaszane działania niepożądane to żołądkowo-jelitowe (wymioty, biegunka, zaparcia), sercowo-naczyniowe (niedociśnienie ortostatyczne u osób starszych lub osób z problemami z sercem i tachykardią), a rzadziej suchość w jamie ustnej, zawroty głowy, niewyraźne widzenie, ból głowy lub zmiana masy ciała.

Hipoteza podstawowa: Trazodon przyczyni się do zmniejszenia niestabilności snu związanej ze złym snem u pacjentów z TMD.

Hipotezy wtórne: Trazodon przyczyni się do poprawy subiektywnej jakości snu i zmniejszenia oceny bólu u pacjentów z TMD.

Metoda:

Osoby badane: 16 pacjentów z przewlekłą TMD (zdefiniowaną poniżej), w wieku od 18 do 45 lat, zgłaszających złą jakość snu, zostanie zrekrutowanych w klinice dentystycznej Université de Montréal, na oddziale stomatologii CHUM, na podstawie skierowań od lekarzy i dentystów w społeczność.

Ponieważ TMD występuje trzykrotnie częściej w populacji kobiet iw celu zmniejszenia zmienności w stosunkowo małej próbie, rekrutowane będą tylko kobiety.

Wielkość próby: Wielkość próby opiera się na poprzednim badaniu z podobnymi wynikami i projektem u pacjentów z OSA. Po rekrutacji 10 uczestników zostanie przeprowadzona eksploracyjna analiza mocy z konwencjonalną alfa 0,05 i poziomem mocy 0,80.

Eksperymentalny projekt:

Projekt: Zastosowany zostanie krzyżowy, podwójnie ślepy projekt z 7-dniowym okresem wymywania. Pacjenci będą rejestrowani w blokach po 1 noc na raz przez łącznie 3 noce (noc 1 dla podstawowego przyzwyczajenia do laboratorium snu), noc 2 lub 3 dla leków lub placebo podawanych w sposób losowy z podwójnie ślepą próbą).

W nocach eksperymentalnych 2 lub 3: lek trazodon per os 100 mg/placebo (naprzemiennie, podwójnie ślepy projekt) po 1 tygodniu w celu wypłukania z sekwencji leczenia nr 1.

Uczestnicy wypełnią kwestionariusze psychospołeczne i demograficzne przed nocą przyzwyczajenia, w tym jakość snu, stres w ciągu dnia, lęk, depresja, jakość życia, używanie alkoholu lub kawy, świadomość zaciskania lub zgrzytania, obecność chorób współistniejących, za pomocą kwestionariuszy badawczych lub oceny liczbowej waga.

Rejestracja snu rozpocznie się o 22:30, a pacjenci zostaną obudzeni o 7:30.

Podawanie leku: Trazodon (Desyrel) będzie podawany w kolejności krzyżowej z placebo. Kolejność podawania aktywnego leku (trazodonu) i placebo zostanie odwrócona u połowy pacjentów. Trazodon i placebo będą przygotowywane przez farmaceutę w identycznym rozmiarze i kolorze, aby zachować warunki ślepoty. Randomizacja zostanie przeprowadzona przez aptekę badawczą, a klucz do randomizacji będzie również przechowywany w aptece badawczej.

Wybrano dawkę 100 mg podawaną przed snem, ponieważ była to dawka stosowana we wcześniejszych badaniach, które wykazały podwyższone progi pobudzenia bez zgłaszanych skutków ubocznych.

Trazodon wchłania się w ciągu 30-60 minut, osiągając maksymalne stężenie w osoczu po 2-4 godzinach, a średni okres półtrwania wynosi 12 godzin.

Zmienne rejestracji snu:

Każdy przedmiot będzie studiowany przez 3 kolejne noce:

1. pierwszym będzie badanie przesiewowe pod kątem towarzyszących schorzeń (takich jak bezdech senny [>5/godz. snu], okresowe ruchy kończyn [>10/godz.], zaburzenie zachowania podczas snu REM, aktywność padaczkowa) oraz adaptacja do laboratoryjnych warunków snu. Wszystkie nagrania odbywać się będą w pomieszczeniu wyciszonym światłem i dźwiękiem.
2. noce 2 i 3 będą nocami eksperymentalnymi.

Podczas tych nocy za pomocą elektrod powierzchniowych rejestrowane będą następujące parametry: centralne i potyliczne odprowadzenia EEG (C3A2; 02A1), prawy i lewy EOG, podbródkowy EMG, EMG z prawego i lewego żwacza (przy bruksizmie sennym) oraz przednie mięśnie piszczelowe ( dla okresowych ruchów kończyn) i wyprowadzenie częstości akcji serca (EKG) (dla tachykardii). Przepływ powietrza, ruchy oddechowe i nasycenie tlenem — CO2 pod kątem hiperkapnii będzie monitorowane podczas pierwszej nocy, aby wykluczyć zespół bezdechu sennego, oraz podczas następnej nocy 2 i 3. Zadanie czujności psychomotorycznej (PVT) zostanie wykonane na początku badania i przez dwie noce eksperymentalne następnej rano po przebudzeniu.

Rejestracja snu rozpocznie się o godzinie 22:30 (22:30) i zakończy się, gdy obiekt spontanicznie się obudzi lub o godzinie 07:30. Samodzielne raporty dotyczące bólu, jakości snu i działań niepożądanych będą zbierane rano po podaniu leku/placebo i 7-10 dni po interwencji.

Ocena snu, analiza EEG i EKG: ocena snu zostanie przeprowadzona off-line na ekranie komputera w warunkach ślepej próby dla wszystkich badań, fazy snu zostaną ocenione wizualnie zgodnie ze standardową metodą.

Aby uzyskać bardziej stabilne pomiary podczas snu i uniknąć zakłócających wpływów, badani będą wolni od: 1) leków dostępnych bez recepty przez 48 godzin przed badaniem; 2) alkohol, kawa, herbata, cola, dowolny papieros itp. 12 godzin przed badaniem. Badani zjedzą również lekką kolację 3 godziny przed snem i zrelaksują się w laboratorium snu przez co najmniej 90 minut przed pójściem spać.

Statystyka i projekt do analizy: Wyniki zostaną przeanalizowane w warunkach ślepej próby. Parametry snu (mikropobudzenie, kompleksy K-alfa itp.) dla każdej nocy (2 i 3) oraz kwestionariusze (np. stres i jakość snu) zostaną przeanalizowane z:

1. testy parametryczne, takie jak: a) test t dla porównań międzygrupowych, ANOVA i ANOVA z powtarzanymi pomiarami, a następnie Tukeya i kontrasty dla porównań post-hoc, gdy jest to właściwe (oprogramowanie statystyczne SAS i Systat); b) iteracyjne ogólne metody najmniejszych kwadratów (IGLS) dla efektów nocnych lub korelacje kanoniczne dla pierwszych 4 epizodów innych niż REM;
2. testy nieparametryczne, takie jak: chi-kwadrat, Mann-Whitney (dla danych kategorii i/lub gdy rozkład danych nie jest normalny);
3. W stosownych przypadkach testy korelacji, takie jak Pearsona lub Spearmana.

Przed wykonaniem jakiejkolwiek procedury związanej z badaniem badacz uzyska od pacjenta świadomą zgodę za pomocą opatrzonego datą i podpisanego oświadczenia o wyrażeniu świadomej zgody.

Dane będą przechowywane za pomocą kodu alfanumerycznego odpowiadającego identyfikacji pacjenta. Kod będzie przechowywany w pliku Excel, chroniony hasłem znanym tylko koordynatorowi badania i kierownikowi badań.

Dane medyczne istotne dla tego badania będą przechowywane i analizowane z zachowaniem poufności. Wszystkie dane przesyłane do CRF i wszelkie procesy pochodzące z CRF będą przetwarzane anonimowo. Zapewni to ochronę tożsamości danej osoby.

Wszystkie CRF będą przechowywane w zamkniętej szafce na akta, znajdującej się w pokoju 221-H. Wszystkie dane będą przechowywane przez 10 lat.

Wszystkie publikacje wyników (abstrakty, publikacje naukowe, kongresy, sympozjum, itp.) będą przeprowadzane jako grupa pacjentów.

Trazodon może być potencjalnie korzystny w długotrwałym leczeniu pacjentów z przewlekłym OFP, uskarżających się na złą jakość snu i ostatecznie na chroniczny poranny ból głowy bez zaburzeń oddychania podczas snu.

Lek podawany jest w szpitalu pod nadzorem lekarza, a rejestracja snu odbywa się pod nadzorem technicznym. Lekarz jest dostępny na wezwanie w celu leczenia działań niepożądanych (zawroty głowy, nudności, niedociśnienie itp.). Śledczy będą dostępni pod telefonem podczas badania.