脛骨の内部固定のための脊椎麻酔におけるブピバカインへの添加剤としてのナルブフィン対フェンタニル

脛骨の内部固定のための脊椎麻酔におけるブピバカインへの添加剤としてのナルブフィン対フェンタニルの有効性

はじめに 脊椎麻酔などの局所的技術は、手術に対するストレス反応の軽減や術後期間に及ぶ鎮痛など、全身麻酔よりも優れた利点を提供する可能性があります (1,2)。 リハビリテーションを促進し、下肢整形外科手術後の機能回復を促進するための適切な疼痛管理は、患者ができるだけ早く通常の活動を再開できるようにするために不可欠です。 (3) 局所麻酔薬による鎮痛の持続時間を延ばすために、中枢神経幹経路を介して多数のアジュバントが追加されています。 (4) 全身的に投与された場合に同等の抗侵害受容に必要とされる用量よりもはるかに少ない用量で神経軸オピオイドによって生み出される深遠な部分的抗侵害受容は、多くの痛みを伴う状態の治療において非常に人気があり、効果的である. また、抗侵害受容には運動、感覚、自律神経の遮断がないため、麻痺や低血圧はありません。 さらに、特定のオピオイド受容体アンタゴニストであるナロキソンが必要に応じてその作用を逆転させることができるようになったことで、オピオイドの使用がより受け入れられるようになりました(6)。 オピオイドは、脊髄の背側灰白質にあるオピオイド受容体を活性化することにより、髄腔内で作用し、求心性疼痛線維の機能を調節します。 また、硬膜外麻薬は、静脈内麻薬のように脳ではなく、主に脊髄で痛みを調節するようです.(8) 脊髄の作用部位は、静脈内麻薬に関連する副作用である鎮静、錯乱、吐き気の少ない鎮痛を提供する可能性があります. (9) ブピバカインの効果を長引かせ、鎮痛の質を改善し、術後の鎮痛薬の必要性を最小限に抑えるために、さまざまなオピオイドがブピバカインとともに使用されてきました (10,11)。 オピオイドの最適な使用に対する主な障害は、掻痒、吐き気/嘔吐、便秘、尿閉、呼吸抑制、望ましくない鎮静、耐性/依存の発生などの副作用です。 いくつかの副作用は良性かもしれませんが、呼吸抑制のようなものは生命を脅かす可能性があります. (12-14) ナルブフィンは、ミューアンタゴニストとカッパアゴニストの混合特性を持つ半合成オピオイドです。 単独で、または他の薬剤と組み合わせて使用​​すると、一般的なミューオピオイドの副作用を軽減しながら、オピオイドベースの鎮痛を維持または強化する可能性さえあります。 (15) ナルブフィンは、ミュー受容体とカッパ受容体の両方に容易に結合します。 ナルブフィンのミュー受容体への結合は、それ自体がアゴニスト活性を示すことなく、受容体から他のミューアゴニストを競合的に追い出すのに役立つ. ナルブフィンはカッパ受容体に結合しますが、アゴニスト効果があります。 カッパオピオイド受容体は、侵害受容に関与する脳と脊髄全体に分布しています。 ナルブフィンは、これらの領域のカッパ受容体に熱心に結合して、鎮痛をもたらします。 この結合と効果のパターンは、ナルブフィンをアゴニストとアンタゴニストの混合物として定義します (17)。 親油性オピオイドであるフェンタニルは、速やかに作用を開始し、遅発性呼吸抑制を引き起こすのに十分な濃度で髄腔内を第 4 脳室に移動する傾向はありません (18,19)。

作業の目的 我々の研究の目的は、術中および術後の鎮痛、血行動態の安定性、感覚/運動ブロックの開始、および脛骨の内固定を受けている患者の作用持続時間。

患者 この研究は、El-Hadara 大学病院で 18 ～ 50 歳の 60 人の患者を対象に実施されます。米国麻酔学会（ASA）の身体状態IおよびIIに属し、脛骨の選択的内固定が予定され、予想される期間が3時間未満で、くも膜下ブロック下である場合、この前向き研究は二重盲検無作為化された方法で行われます。

除外基準:

• 肝疾患、腎疾患、心血管疾患などの重大な併存疾患のある患者。
• 局所感染症や出血性疾患などの局所麻酔が禁忌の患者。
• オピオイドに対するアレルギー、長期のオピオイド使用、および慢性疼痛の既往のある患者。

地元の倫理委員会からの承認後、各患者から書面による同意が得られます。

閉鎖エンベロープ法を使用して注入された髄腔内薬物に従って、患者はランダムに2つのグループに割り当てられます。

グループ F:

患者は、2mlの0.5％高圧ブピバカインと1mlのフェンタニル（50μg）の髄腔内注射を受ける。

グループ N:

患者は、2mlの0.5％高圧ブピバカインと1mlのナルブフィン塩酸塩（1.6mg）の髄腔内注射を受けます。 （１ｍｌアンプル中のナルフィン２０ｍｇ、Ａｍｏｕｎ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｃｏ．カイロ、エジプト）。

方法

1. 術前準備:

   以下を含むすべての患者の術前スクリーニング：

   • 履歴取り。
   • 完全な身体検査。

   • 実験室調査:

     • 完全な血液像 (CBC)
     • プロトロンビン時間 (PT)、部分トロンボプラスチン時間 (PTT)、プロトロンビン活性および INR。
     • 肝酵素：アスパラギン酸トランスアミナーゼ、アラニントランスアミナーゼ。
     • 血清尿素とクレアチニン。
     • 空腹時血糖。 過去 6 時間は月ごとに何もありません。

2. モニタリング：

   すべての患者は、以下によって監視されます。

   • 心拍数 (ビート/分) の心電図 (ECG)。
   • 非侵襲的動脈血圧: 平均動脈血圧 (MAP)、収縮期血圧 (SAP)、および拡張期動脈血圧 (DAP)。
   • 動脈血酸素飽和度 (SaO2) 用のパルスオキシメータ。

3. 術中手順:

   • 非利き手で静脈 (18G) アクセスを確保した後、15 分でリンゲル液 10 ml/kg をプリロードします。
   • くも膜下ブロックは、L3/4 椎間腔に 3 ml の治験薬を注射し、座位で 25 ゲージのクインケ脊椎針を使用して実施し、標準的な施設プロトコルに従って無菌予防措置を維持します。
   • 患者は、添加剤（フェンタニルまたはナルブフィン）に応じて、閉エンベロープ法を使用して2つのグループに均等に無作為化され、すべての患者は同量の局所麻酔薬（0.5％重ブピバカイン2ml）を受け取ります。

   その後、患者は手術のために仰臥位に置かれ、枕で頭を持ち上げ、酸素マスクが適用されます。

   蘇生、気道管理、換気のための高度な機器と薬が用意されます。

   測定 1. 血行動態パラメータ:

   • 患者の心拍数と平均動脈血圧は、次の期間に監視および記録されます。
   • 髄腔内注射の5分前。
   • 注射後2、4、6、8、10分。

   • 患者が麻酔後ケア ユニット (PACU) に移動するまで、15 分ごと。

     2. 感覚遮断の評価:

   • 感覚ブロックの開始は、最高の感覚レベルに達するまでの分単位の時間として定義され（20）、鎖骨中央レベルの両側で2分ごとに15分間氷で評価されます。
   • 感覚ブロックの期間は、15分ごとに氷で評価された最高の感覚レベルから測定された皮膚レベル12まで感覚レベルが低下するのにかかる時間として定義されます。 (21)

   • 感覚ブロックの最大レベルは、注射の完了後 20 分までに評価されます。

     3. モーター ブロックの評価:

   • 修正ブロマージュスケールを使用して、感覚ブロック評価の直後に運動ブロックの開始時間を評価します。 (22)

   修正ブロマージュ音階

   • 運動ブロックの発症は、髄腔内注射からブロマージュスコア3までの時間として定義され、2分ごとに15分間テストされます。 (23)
   • 運動ブロックの持続時間は、ブロマージュスコア 3 から術中に 15 分ごとに評価され、運動機能が完全に回復するまで、麻酔後ケアユニット (PACU) で 30 分ごとに評価されます。

4. 術後鎮痛：

   1. 鎮痛の持続時間:

      • 鎮痛の期間は、脊椎注射から患者が術後に最初に痛みを訴えるまでの期間として定義されます。
      • 患者は、ビジュアル アナログ スケール (VAS) を使用して、術後すぐに評価され、その後、最初の 8 時間は 2 時間ごと、残りの最初の 24 時間は 6 時間ごとに評価されます。

      ビジュアル アナログ スケール (VAS)

      - 痛みがないことを示す 0 から、耐えられないほどの重度の痛みを示す 10 までの範囲で、その間にさまざまな程度の上昇痛があります (24)。

   2. 術後の鎮痛要件:

      • 最初の要求鎮痛の時間を記録し、筋肉内ジクロフェナク ナトリウム (75 mg) で 1 mg/kg の用量で治療し、必要に応じて 1 時間後に 2 アンプルまで繰り返します。
      • パラセタモール 1 g IV を 8 時間ごとに鎮痛のためにすべての患者に投与し、手術直後 (時間ゼロ) に開始します。
      • 鎮痛剤の必要量の総量が計算され、統計的に精緻化されます。
   3. 術後合併症：

低血圧、徐脈、吐き気、嘔吐、かゆみ、震え、呼吸抑制などの合併症は記録され、管理されます。

• 低血圧は、収縮期血圧が 90mmHg 未満、および/またはベースライン血圧から 20% 以上低下したものとして定義されます。 (25)
• 徐脈は、HR<50拍/分として定義されます。
• 呼吸抑制は、呼吸数が 10 回/分未満であると定義されます。

研究の倫理 前向き研究：患者からインフォームド・コンセントを取得する。 能力のない患者の場合、インフォームドコンセントは保護者から取得されます。