Nalbufin versus fentanyl som tilsætningsstoffer til bupivacain i spinal anæstesi til intern fiksering af skinneben

Effekten af ​​nalbuphin versus fentanyl som tilsætningsstoffer til bupivacain i spinal anæstesi til intern fiksering af skinneben

INTRODUKTION Regionale teknikker, såsom spinal anæstesi, kan give fordele frem for generel anæstesi, herunder reduceret stressrespons på kirurgi og analgesi, der strækker sig ind i den postoperative periode.(1,2) Tilstrækkelig smertebehandling for at lette rehabilitering og for at fremskynde funktionel restitution efter ortopædkirurgi i underekstremiteterne er afgørende for at sætte patienter i stand til at genoptage normal aktivitet så hurtigt som muligt.(3) For at øge varigheden af ​​analgesi produceret af lokalbedøvelse er der blevet tilføjet en række adjuvanser gennem den centrale neuraksiale vej.(4) Den dybe segmentelle anti-nociception produceret af neuraksiale opioider i doser, der er meget mindre, end det ville være nødvendigt for sammenlignelig anti-nociception, hvis de administreres systemisk, har gjort dem meget populære og effektive til behandling af mange smertefulde tilstande.(5) anti-nociception er også blottet for motorisk, sensorisk og autonom blokade, så der er ingen lammelse eller hypotension. Desuden har tilgængeligheden af ​​en specifik opioidreceptorantagonist naloxon til at vende deres virkning, når det er nødvendigt, gjort brugen af ​​opioider mere acceptabel.(6) Opioider virker i det intrathecale rum ved at aktivere opioid-receptorer i rygmarvens dorsale grå substans, som modulerer funktionen af ​​afferente smertefibre.(7)Intrathecal og epidurale stoffer ser ud til at modulere smerter primært i rygmarven snarere end i hjernen, ligesom intravenøse stoffer.(8) Virkningssted i rygmarven kan give analgesi med mindre sedation, forvirring og kvalme, som er bivirkninger forbundet med intravenøse stoffer.(9) Forskellige opioider er blevet brugt sammen med bupivacain for at forlænge dets virkning, for at forbedre kvaliteten af ​​analgesi og minimere behovet for postoperative analgetika.(10,11) De vigtigste hindringer for optimal brug af opioider er deres bivirkninger, som omfatter kløe, kvalme/opkastninger, forstoppelse, urinretention, respirationsdepression, uønsket sedation og udvikling af tolerance/afhængighed. Selvom nogle bivirkninger kan være godartede, men andre som respirationsdepression kan vise sig at være livstruende.(12-14) Nalbuphine er et semisyntetisk opioid med blandede mu-antagonist- og kappa-agonistegenskaber. Når det anvendes enkeltvis eller i kombination med andre midler, har det potentialet til at opretholde eller endda forstærke opioidbaseret analgesi og samtidig afbøde de almindelige mu-opioid bivirkninger. (15) Nalbufin binder sig let til både mu- og kappa-receptorer. Bindingen af ​​nalbufin til mu-receptorer tjener kun til kompetitivt at fortrænge andre mu-agonister fra receptoren uden selv at udvise nogen agonistaktivitet.(16) Når nalbufin binder til kappa-receptorer, men det har en agonist effekt. Kappa-opioid-receptorer er fordelt i hele hjernen og rygmarven, der er involveret i nociception. Nalbufin binder sig ivrig til kappa-receptorer i disse områder for at fremkalde analgesi. Dette mønster af binding og effekter definerer nalbufin som en blandet agonist-antagonist.(17) Fentanyl, et lipofilt opioid har en hurtig indsættende virkning. Det har ikke tendens til at migrere intrathekalt til 4. ventrikel i tilstrækkelig koncentration til at forårsage forsinket respirationsdepression.(18,19)

FORMÅLET MED ARBEJDET Formålet med vores undersøgelse er at sammenligne effekten af ​​intrathekal nalbufin versus intrathecal fentanyl som adjuvanser til bupivacain, hvad angår den intraoperative og postoperative analgesi, den hæmodynamiske stabilitet, indtræden af ​​sensorisk/motorisk blokering og virkningsvarighed hos patienter, der gennemgår intern fiksering af tibia.

PATIENTER Denne undersøgelse vil blive udført på El-Hadara Universitetshospital på tres patienter i alderen 18-50 år; tilhørende American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I og II, planlagt til elektiv intern fiksering af tibia, af forventet varighed mindre end 3 timer, under subaraknoidal blokering, vil denne prospektive undersøgelse blive udført på en dobbeltblindet, randomiseret måde.

Ekskluderingskriterier:

• Patienter med betydelige samtidige tilstande såsom lever-, nyre- og kardiovaskulære sygdomme.
• Patienter med kontraindikationer til regional anæstesi som lokal infektion eller blødningsforstyrrelser.
• Patienter med allergi over for opioider, langvarig brug af opioider og en historie med kroniske smerter.

Efter godkendelse fra den lokale etiske komité indhentes et skriftligt samtykke fra hver patient.

Patienter vil blive tilfældigt fordelt i to grupper i henhold til intrathekalt lægemiddel, der injiceres ved hjælp af lukket kuvert metode.

Gruppe F:

Patienterne vil modtage intratekal injektion af 2 ml 0,5 % hyperbar bupivacain plus 1 ml fentanyl (50 μg).

Gruppe N:

Patienterne vil modtage intratekal injektion af 2 ml 0,5 % hyperbar bupivacain plus 1 ml nalbufinhydrochlorid (1,6 mg); (nalufin 20 mg i 1 ml ampul, Amoun Pharmaceutical Co. Cairo, Egypten).

METODER

1. Præoperativ forberedelse:

   Præoperativ screening af alle patienter, herunder:

   • Historieoptagelse.
   • Fuldstændig fysisk undersøgelse.

   • Laboratorieundersøgelse:

     • Komplet blodbillede (CBC)
     • Protrombintid (PT), partiel tromboplastintid (PTT), Protrombinaktivitet og INR.
     • Leverenzymer: Aspartat transaminase, Alanin transaminase.
     • Serumurinstof og kreatinin.
     • Fastende blodsukker. Intet om måneden i de foregående 6 timer.

2. Overvågning:

   Alle patienter vil blive overvåget af:

   • Elektrokardiogram (EKG) for hjertefrekvens (slag/min).
   • Ikke-invasivt arterielt blodtryk: gennemsnitligt arterielt blodtryk (MAP), systolisk blodtryk (SAP) og diastolisk arterielt blodtryk (DAP).
   • Pulsoximeter til arteriel iltmætning (SaO2).

3. Intraoperativ procedure:

   • Efter at have sikret intravenøs (18G) adgang i den ikke-dominante hånd, vil der blive forladt med Ringers opløsning 10 ml/kg på 15 min.
   • Subarachnoid blokering vil blive udført med 3 ml af undersøgelseslægemidlet injiceret i L3/4 intervertebralt rum, ved hjælp af en 25 gauge Quincke spinal nål, i siddende stilling, under opretholdelse af aseptiske forholdsregler i henhold til standardinstitutionel protokol.
   • Patienterne vil blive randomiseret ved hjælp af tæt kuvertmetode ligeligt i to grupper i henhold til tilsætningsstoffet (fentanyl eller nalbufin), og alle patienter vil modtage den samme mængde lokalbedøvelse (2 ml 0,5 % tung bupivacain).

   Herefter vil patienterne blive placeret i rygliggende stilling til operation, forhøjning af hovedet med en pude og iltmaske.

   Avanceret udstyr og medicin til genoplivning, luftvejsstyring og ventilation vil være klar.

   MÅLINGER 1. Hæmodynamiske parametre:

   • Patientens hjertefrekvens og det gennemsnitlige arterielle blodtryk vil blive overvåget og registreret i følgende perioder:
   • 5 minutter før den intratekale injektion.
   • 2, 4, 6, 8 og 10 minutter efter injektionen.

   • Hvert 15. minut, indtil patienten vil blive flyttet til post anesthesia care unit (PACU).

     2. Vurdering af sanseblokade:

   • Begyndelsen af ​​sensorisk blokering er defineret som tiden i minutter til at nå det højeste sensoriske niveau (20), det vil blive evalueret med is på midclavikulært niveau bilateralt hver 2. min. i 15 min.
   • Varigheden af ​​sensorisk blokering vil blive defineret som den tid, det tager for sensorisk niveau at falde til dermatomalt niveau 12 målt fra det højeste sensoriske niveau evalueret af is hvert 15. minut. (21)

   • Det maksimale niveau af sensorisk blokering vil blive evalueret 20 minutter efter afslutningen af ​​injektionen.

     3. Vurdering af motorblokken:

   • Starttidspunktet for motorisk blokering vil blive vurderet umiddelbart efter sensorisk blokvurdering ved hjælp af modificeret bromage-skala.(22)

   Modificeret Bromage-skala

   • Begyndelsen af ​​motorblok vil blive defineret som tiden fra intrathekal injektion til bromage-score 3 testet hvert 2. minut i 15 min. (23)
   • Varigheden af ​​motorisk blokering vil blive evalueret hvert 15. minut intraoperativt fra Bromage-score 3 og derefter hvert 30. minut i post anæstesi-afdelingen (PACU) indtil fuld genopretning af motorisk funktion.

4. postoperativ analgesi:

   1. Varighed af analgesi:

      • Varigheden af ​​analgesien vil blive defineret som perioden fra spinalinjektion til første gang, hvor patienten klagede over smerter i den postoperative periode.
      • Patienterne vil blive vurderet ved hjælp af visuel analog skala (VAS), i den umiddelbare postoperative periode, derefter hver 2. time de første 8 timer, derefter hver 6. time i resten af ​​de første 24 timer.

      Visuel analog skala (VAS)

      - Det spænder fra 0, der indikerer ingen smerte, til 10 indikerer alvorlige utålelige smerter med varierende grader af stigende smerte imellem.(24)

   2. Postoperative analgetiske krav:

      • Tidspunktet for den første anmodning om analgesi vil blive registreret og behandlet med intramuskulært diclofenacnatrium (75 mg) i en dosis på 1 mg/kg og gentaget efter 1 time om nødvendigt op til 2 ampuller.
      • Paracetamol 1 g IV hver 8. time vil blive givet til analgesi til alle patienter, der starter umiddelbart efter operationen (tid nul).
      • Samlet dosis af smertestillende behov vil blive beregnet og uddybet statistisk.
   3. Postoperativ komplikation:

Enhver komplikation vil blive registreret og behandlet, såsom hypotension, bradykardi, kvalme, opkastning, kløe, kulderystelser og respirationsdepression.

• Hypotension vil blive defineret som systolisk blodtryk mindre end 90 mmHg og/eller et fald på mere end 20 % fra baseline blodtryk. (25)
• Bradykardi vil blive defineret som HR<50 slag\min.
• Respirationsdepression vil blive defineret som respirationsfrekvens <10 vejrtrækning\min.

FORSKNINGSETIK Prospektiv undersøgelse: Informeret samtykke vil blive taget fra patienter. I tilfælde af inkompetente patienter vil det informerede samtykke blive taget fra værgene.