Nalbufin versus fentanyl jako aditiva k bupivakainu při spinální anestezii pro vnitřní fixaci tibie

Účinnost nalbufinu versus fentanyl jako přísady k bupivakainu při spinální anestezii pro vnitřní fixaci tibie

ÚVOD Regionální techniky, jako je spinální anestezie, mohou nabídnout výhody oproti celkové anestezii včetně snížené stresové reakce na operaci a analgezie přesahující do pooperačního období.(1,2). Adekvátní léčba bolesti pro usnadnění rehabilitace a pro urychlení funkčního zotavení po ortopedické operaci dolní končetiny je nezbytná k tomu, aby se pacienti mohli co nejdříve vrátit k normální činnosti.(3). Pro prodloužení trvání analgezie vyvolané lokálním anestetikem byla přidána řada adjuvans centrální neurální cestou.(4) Hluboká segmentální antinocicepce produkovaná neuraxiálními opioidy v dávkách mnohem menších, než by bylo zapotřebí pro srovnatelnou antinocicepci při systémovém podávání, je učinila velmi populárními a účinnými při léčbě mnoha bolestivých stavů.(5) antinocicepce také postrádá motorickou, senzorickou a autonomní blokádu, takže nedochází k paralýze nebo hypotenzi. Navíc dostupnost specifického antagonisty opioidních receptorů naloxonu, který v případě potřeby zvrátit jejich účinek, učinila použití opioidů přijatelnějším.(6). Opioidy působí v intratekálním prostoru aktivací opioidních receptorů v dorzální šedé hmotě míchy, což moduluje funkci aferentních vláken bolesti.(7) Intratekální Zdá se, že epidurální narkotika modulují bolest primárně spíše v míše než v mozku, stejně jako intravenózní narkotika.(8) Místo účinku v míše může poskytnout analgezii s menší sedací, zmateností a nevolností, což jsou nežádoucí účinky spojené s intravenózními narkotiky.(9). Spolu s bupivakainem byly použity různé opioidy k prodloužení jeho účinku, ke zlepšení kvality analgezie a minimalizaci potřeby pooperačních analgetik.(10,11). Hlavní překážkou optimálního využití opioidů jsou jejich vedlejší účinky, které zahrnují svědění, nauzeu/zvracení, zácpu, retenci moči, respirační depresi, nežádoucí sedaci a rozvoj tolerance/závislosti. Ačkoli některé vedlejší účinky mohou být benigní, jiné, jako je respirační deprese, se mohou ukázat jako život ohrožující.(12-14) Nalbuphin je semisyntetický opioid se smíšenými vlastnostmi mí antagonisty a agonisty kappa. Při použití samostatně nebo v kombinaci s jinými činidly má potenciál udržovat nebo dokonce zvyšovat analgezii založenou na opioidech a současně zmírňovat běžné vedlejší účinky mu-opioidů. (15) Nalbufin se snadno váže na mu- i kappa-receptory. Vazba nalbufinu na mí receptory slouží pouze ke kompetitivnímu vytěsnění jiných mí-agonistů z receptoru, aniž by sama vykazovala nějakou agonistickou aktivitu.(16) nalbufin se váže na kappa-receptory, má však agonistický účinek. Kappa-opioidní receptory jsou distribuovány v mozku a míše zapojené do nocicepce. Nalbuphin se dychtivě váže na kappa-receptory v těchto oblastech za vzniku analgezie. Tento vzorec vazby a účinků definuje nalbufin jako smíšeného agonistu-antagonistu.(17) Fentanyl, lipofilní opioid má rychlý nástup účinku, nemá tendenci migrovat intratekálně do 4. komory v dostatečné koncentraci, aby způsobil opožděnou respirační depresi.(18,19)

CÍL PRÁCE Cílem naší studie je porovnat účinek intratekálního nalbufinu oproti intratekálnímu fentanylu jako adjuvancií k bupivakainu, pokud jde o intraoperační a pooperační analgezii, hemodynamickou stabilitu, nástup senzorického/motorického bloku a trvání účinku u pacientů podstupujících vnitřní fixaci tibie.

PACIENTI Tato studie bude provedena v El-Hadara University Hospital na šedesáti pacientech ve věku 18-50 let; patřící Americké společnosti anesteziologů (ASA) fyzický stav I a II, plánovaná pro elektivní vnitřní fixaci tibie, očekávaná doba trvání méně než 3 hodiny, pod subarachnoidálním blokem, tato prospektivní studie bude provedena dvojitě zaslepeným, randomizovaným způsobem.

Kritéria vyloučení:

• Pacienti s významnými souběžnými onemocněními, jako jsou onemocnění jater, ledvin a kardiovaskulární onemocnění.
• Pacienti s kontraindikací regionální anestezie, jako je lokální infekce nebo krvácivé poruchy.
• Pacienti s alergií na opioidy, dlouhodobým užíváním opioidů a anamnézou chronické bolesti.

Po schválení místní etickou komisí bude od každého pacienta získán písemný souhlas.

Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou skupin podle intratekálního léku aplikovaného metodou uzavřené obálky.

Skupina F:

Pacienti dostanou intratekální injekci 2 ml 0,5% hyperbarického bupivakainu plus 1 ml fentanylu (50 μg).

Skupina N:

Pacienti dostanou intratekální injekci 2 ml 0,5% hyperbarického bupivakainu plus 1 ml nalbufin hydrochloridu (1,6 mg); (nalufin 20 mg v 1 ml ampuli, Amoun Pharmaceutical Co. Cairo, Egypt).

METODY

1. Předoperační příprava:

   Předoperační screening všech pacientů včetně:

   • Odebírání historie.
   • Kompletní fyzikální vyšetření.

   • Laboratorní vyšetření:

     • Kompletní krevní obraz (CBC)
     • Protrombinový čas (PT), parciální tromboplastinový čas (PTT), protrombinová aktivita a INR.
     • Jaterní enzymy: aspartáttransamináza, alanintransamináza.
     • Sérová urea a kreatinin.
     • Hladina cukru v krvi. Nic za měsíc v předchozích 6 hodinách.

2. Sledování:

   Všichni pacienti budou sledováni:

   • Elektrokardiogram (EKG) pro srdeční frekvenci (tep/min).
   • Neinvazivní arteriální krevní tlak: střední arteriální krevní tlak (MAP), systolický krevní tlak (SAP) a diastolický arteriální krevní tlak (DAP).
   • Pulzní oxymetr pro arteriální saturaci kyslíkem (SaO2).

3. Intraoperační postup:

   • Po zajištění intravenózního (18G) přístupu do nedominantní ruky bude provedeno předběžné naplnění Ringerovým roztokem 10 ml/kg za 15 minut.
   • Subarachnoidální blokáda bude provedena injekcí 3 ml studovaného léku do meziobratlového prostoru L3/4, za použití 25 gauge Quincke spinální jehly, v sedě, za dodržení aseptických opatření, podle standardního institucionálního protokolu.
   • Pacienti budou randomizováni metodou uzavřeného obalu rovnoměrně do dvou skupin podle aditiva (fentanyl nebo nalbufin) a všichni pacienti dostanou stejné množství lokálního anestetika (2 ml 0,5% těžkého bupivakainu).

   Poté budou pacienti k operaci uloženi do polohy vleže, elevace hlavy polštářem a aplikována kyslíková maska.

   Připraveno bude moderní vybavení a léky pro resuscitaci, zajištění dýchacích cest a ventilaci.

   MĚŘENÍ 1. Hemodynamické parametry:

   • Srdeční frekvence pacienta a střední arteriální krevní tlak budou monitorovány a zaznamenávány v následujících obdobích:
   • 5 minut před intratekální injekcí.
   • 2, 4, 6, 8 a 10 minut po injekci.

   • Každých 15 minut, dokud nebude pacient přemístěn na jednotku postanestetické péče (PACU).

     2. Posouzení senzorické blokády:

   • Nástup senzorické blokády je definován jako doba v minutách k dosažení nejvyšší senzorické úrovně (20), bude hodnocena ledem na úrovni střední klíčenky bilaterálně každé 2 minuty po dobu 15 minut.
   • Trvání senzorického bloku bude definováno jako čas, který trvá, než senzorická hladina klesne na dermatomální hladinu 12, měřeno od nejvyšší senzorické hladiny hodnocené ledem každých 15 minut. (21)

   • Maximální úroveň senzorického bloku bude vyhodnocena do 20 minut po dokončení injekce.

     3. Posouzení bloku motoru:

   • Čas nástupu motorického bloku bude vyhodnocen ihned po vyhodnocení senzorického bloku pomocí modifikované Bromageovy stupnice.(22)

   Upravená Bromageova stupnice

   • Nástup motorického bloku bude definován jako doba od intratekální injekce do Bromage skóre 3 testovaného každé 2 minuty po dobu 15 minut. (23)
   • Trvání motorického bloku bude vyhodnocováno každých 15 minut během operace od Bromage skóre 3, poté každých 30 minut na jednotce postanestetické péče (PACU) až do úplného obnovení motorické funkce.

4. pooperační analgezie:

   1. Délka analgezie:

      • Trvání analgezie bude definováno jako období od spinální injekce do prvního okamžiku, kdy si pacient stěžoval na bolest v pooperačním období.
      • Pacienti budou hodnoceni pomocí vizuální analogové škály (VAS) v bezprostředním pooperačním období, poté každé 2 hodiny po dobu prvních 8 hodin a poté každých 6 hodin po zbytek prvních 24 hodin.

      Vizuální analogová váha (VAS)

      - Pohybuje se od 0 značící žádnou bolest do 10 indikující těžkou nesnesitelnou bolest s různým stupněm vzestupné bolesti mezi nimi.(24)

   2. Požadavky na pooperační analgetika:

      • Čas první analgezie bude zaznamenán a ošetřen intramuskulárním diklofenakem sodným (75 mg) v dávce 1 mg/kg a opakován po 1 hodině v případě potřeby až do 2 ampulí.
      • Všem pacientům, kteří začínají bezprostředně po operaci (čas nula), bude podáván paracetamol 1 g IV každých 8 hodin jako analgezie.
      • Celková dávka analgetických požadavků bude vypočtena a statisticky zpracována.
   3. Pooperační komplikace:

Všechny komplikace budou zaznamenány a zvládnuty, jako je hypotenze, bradykardie, nauzea, zvracení, pruritus, třes a respirační deprese.

• Hypotenze bude definována jako systolický krevní tlak nižší než 90 mmHg a/nebo pokles o více než 20 % od výchozího krevního tlaku. (25)
• Bradykardie bude definována jako HR<50 tep\min.
• Respirační deprese bude definována jako dechová frekvence <10 dech\min.

ETIKA VÝZKUMU Prospektivní studie: Od pacientů bude odebrán informovaný souhlas. V případě nesvéprávných pacientů bude informovaný souhlas převzat od opatrovníků.