Nalbufina kontra fentanyl jako dodatek do bupiwakainy w znieczuleniu podpajęczynówkowym do wewnętrznego mocowania kości piszczelowej

Skuteczność nalbufiny w porównaniu z fentanylem jako dodatku do bupiwakainy w znieczuleniu podpajęczynówkowym do wewnętrznego mocowania kości piszczelowej

WPROWADZENIE Techniki regionalne, takie jak znieczulenie podpajęczynówkowe, mogą mieć przewagę nad znieczuleniem ogólnym, obejmując zmniejszoną reakcję na stres związany z operacją i działanie przeciwbólowe rozciągające się na okres pooperacyjny.(1,2) Odpowiednie leczenie bólu ułatwiające rehabilitację i przyspieszające powrót do sprawności po operacjach ortopedycznych kończyn dolnych jest niezbędne, aby umożliwić pacjentom jak najszybszy powrót do normalnej aktywności(3). Aby wydłużyć czas trwania analgezji wywołanej miejscowym środkiem znieczulającym, dodano szereg adiuwantów poprzez ośrodkową drogę nerwowo-osiową.(4) Głębokie segmentalne działanie antynocycepcyjne wytwarzane przez neuroosiowe opioidy w dawkach znacznie mniejszych niż byłoby wymagane w przypadku porównywalnego antynocycepcji przy podawaniu ogólnoustrojowym sprawiło, że są one bardzo popularne i skuteczne w leczeniu wielu stanów bólowych.(5) antynocycepcja pozbawiona jest również blokady ruchowej, czuciowej i autonomicznej, dzięki czemu nie dochodzi do paraliżu czy niedociśnienia. Ponadto dostępność naloksonu, specyficznego antagonisty receptora opioidowego, który w razie potrzeby odwraca ich działanie, sprawiła, że ​​stosowanie opioidów stało się bardziej akceptowalne(6). Opioidy działają w przestrzeni dokanałowej poprzez aktywację receptorów opioidowych w istocie szarej grzbietu rdzenia kręgowego, co moduluje funkcję doprowadzających włókien bólowych.(7)Dokanałowo a narkotyki zewnątrzoponowe wydają się modulować ból głównie w rdzeniu kręgowym, a nie w mózgu, podobnie jak narkotyki podawane dożylnie.(8) Miejsce działania w rdzeniu kręgowym może zapewnić działanie przeciwbólowe przy mniejszej sedacji, dezorientacji i nudnościach, które są działaniami niepożądanymi związanymi z dożylnymi narkotykami.(9) Wraz z bupiwakainą stosowano różne opioidy w celu przedłużenia jej działania, poprawy jakości analgezji i zminimalizowania zapotrzebowania na pooperacyjne leki przeciwbólowe(10,11). Główną przeszkodą w optymalnym stosowaniu opioidów są ich skutki uboczne, do których należą świąd, nudności/wymioty, zaparcia, zatrzymanie moczu, depresja oddechowa, niepożądana sedacja i rozwój tolerancji/uzależnienia. Chociaż niektóre działania niepożądane mogą być łagodne, inne, takie jak depresja oddechowa, mogą zagrażać życiu.(12-14) Nalbufina jest półsyntetycznym opioidem o mieszanych właściwościach antagonisty mu i agonisty kappa. Stosowany pojedynczo lub w połączeniu z innymi środkami może potencjalnie utrzymywać lub nawet wzmacniać analgezję opartą na opioidach, jednocześnie łagodząc powszechne skutki uboczne opioidów mu. (15) Nalbufina łatwo wiąże się zarówno z receptorami mu, jak i kappa. Wiązanie nalbufiny z receptorami mu służy jedynie do konkurencyjnego wypierania innych agonistów mu z receptora, sam nie wykazując żadnej aktywności agonistycznej.(16) Kiedy nalbufina wiąże się z receptorami kappa, jednak wykazuje działanie agonistyczne. Receptory opioidowe kappa są rozmieszczone w mózgu i rdzeniu kręgowym zaangażowanym w nocycepcję. Nalbufina silnie wiąże się z receptorami kappa w tych obszarach, wywołując działanie przeciwbólowe. Ten wzór wiązania i efektów definiuje nalbufinę jako mieszanego agonistę-antagonistę.(17) Fentanyl, lipofilny opioid, ma szybki początek działania. Nie ma tendencji do migracji dokanałowej do komory czwartej w stężeniu wystarczającym do wywołania opóźnionej depresji oddechowej.(18,19)

CEL PRACY Celem naszej pracy jest porównanie wpływu nalbufiny podawanej dokanałowo i fentanylu podawanej dokanałowo jako adiuwantów bupiwakainy w odniesieniu do analgezji śródoperacyjnej i pooperacyjnej, stabilności hemodynamicznej, wystąpienia blokady czuciowo-ruchowej oraz czas działania u pacjentów poddawanych wewnętrznej stabilizacji kości piszczelowej.

PACJENCI Badanie to zostanie przeprowadzone w Szpitalu Uniwersyteckim El-Hadara na sześćdziesięciu pacjentach w wieku 18-50 lat; należących do Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) w stanie fizycznym I i II, planowanych do planowego wewnętrznego zespolenia kości piszczelowej, o przewidywanym czasie trwania poniżej 3 godzin, z blokadą podpajęczynówkową, to prospektywne badanie zostanie przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby, w sposób losowy.

Kryteria wyłączenia:

• Pacjenci z istotnymi współistniejącymi schorzeniami, takimi jak choroby wątroby, nerek i układu krążenia.
• Pacjenci z przeciwwskazaniami do znieczulenia regionalnego, takimi jak miejscowa infekcja lub skazy krwotoczne.
• Pacjenci z alergią na opioidy, długotrwale stosujący opioidy i przewlekły ból w wywiadzie.

Po zatwierdzeniu przez lokalną komisję etyczną od każdego pacjenta zostanie uzyskana pisemna zgoda.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup w zależności od wstrzykniętego dooponowo leku metodą zamkniętej koperty.

Grupa F.:

Pacjenci otrzymają dokanałowe wstrzyknięcie 2 ml 0,5% hiperbarycznej bupiwakainy plus 1 ml fentanylu (50 μg).

Grupa N:

Pacjenci otrzymają dokanałowe wstrzyknięcie 2 ml 0,5% hiperbarycznej bupiwakainy plus 1 ml chlorowodorku nalbufiny (1,6 mg); (nalufin 20 mg w ampułce 1 ml, Amoun Pharmaceutical Co. Cairo, Egypt).

METODY

1. Przygotowanie przedoperacyjne:

   Przedoperacyjne badanie przesiewowe wszystkich pacjentów, w tym:

   • Odbieranie historii.
   • Pełne badanie fizykalne.

   • Badanie laboratoryjne:

     • Pełny obraz krwi (CBC)
     • Czas protrombinowy (PT), czas częściowej tromboplastyny ​​(PTT), aktywność protrombinowa i INR.
     • Enzymy wątrobowe: transaminaza asparaginianowa, transaminaza alaninowa.
     • Mocznik i kreatynina w surowicy.
     • Cukier we krwi na czczo. Nic miesięcznie w ciągu ostatnich 6 godzin.

2. Monitorowanie:

   Wszyscy pacjenci będą monitorowani przez:

   • Elektrokardiogram (EKG) dla tętna (uderzenia/min).
   • Nieinwazyjne pomiary ciśnienia tętniczego krwi: średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP), skurczowe ciśnienie krwi (SAP) i rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi (DAP).
   • Pulsoksymetr do pomiaru nasycenia krwi tętniczej tlenem (SaO2).

3. Procedura śródoperacyjna:

   • Po zabezpieczeniu dostępu dożylnego (18G) w ręce niedominującej nastąpi wstępne załadowanie roztworem Ringera 10 ml/kg w ciągu 15 min.
   • Blokada podpajęczynówkowa zostanie przeprowadzona za pomocą wstrzyknięcia 3 ml badanego leku w przestrzeń międzykręgową L3/4, za pomocą igły do ​​rdzenia kręgowego Quincke o rozmiarze 25, w pozycji siedzącej, przy zachowaniu środków ostrożności aseptycznych, zgodnie ze standardowym protokołem instytucji.
   • Pacjenci zostaną losowo podzieleni metodą zamkniętej koperty równo na dwie grupy w zależności od dodatku (fentanyl lub nalbufina), a wszyscy pacjenci otrzymają taką samą ilość środka miejscowo znieczulającego (2 ml 0,5% ciężkiej bupiwakainy).

   Następnie pacjenci zostaną ułożeni w pozycji leżącej do operacji, uniesionej głowy za pomocą poduszki i założonej maski tlenowej.

   Zaawansowany sprzęt i leki do resuscytacji, udrażniania dróg oddechowych i wentylacji będą gotowe.

   POMIARY 1. Parametry hemodynamiczne:

   • Tętno pacjenta i średnie ciśnienie krwi będą monitorowane i rejestrowane w następujących okresach:
   • 5 minut przed wstrzyknięciem dokanałowym.
   • Po 2, 4, 6, 8 i 10 minutach od wstrzyknięcia.

   • Co 15 min, aż pacjent zostanie przeniesiony na oddział poanestezjologiczny (PACU).

     2. Ocena blokady sensorycznej:

   • Początek blokady czuciowej definiuje się jako czas w minutach do osiągnięcia najwyższego poziomu czuciowego (20), będzie on oceniany za pomocą lodu na poziomie środkowoobojczykowym obustronnie co 2 min przez 15 min.
   • Czas trwania blokady czuciowej zostanie zdefiniowany jako czas potrzebny do obniżenia poziomu czuciowego do poziomu dermatomalnego 12 mierzonego od najwyższego poziomu czuciowego ocenianego przez lód co 15 minut. (21)

   • Maksymalny poziom blokady czuciowej zostanie oceniony po 20 minutach od zakończenia iniekcji.

     3. Ocena bloku motorycznego:

   • Czas wystąpienia bloku motorycznego zostanie oceniony natychmiast po ocenie bloku czuciowego przy użyciu zmodyfikowanej skali Bromage'a.(22)

   Zmodyfikowana skala Bromage'a

   • Początek bloku motorycznego zostanie zdefiniowany jako czas od wstrzyknięcia dooponowego do wyniku Bromage 3, badanego co 2 min przez 15 min. (23)
   • Czas trwania blokady motorycznej będzie oceniany co 15 minut śródoperacyjnie od 3 w skali Bromage, a następnie co 30 minut na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU) aż do pełnego przywrócenia funkcji motorycznych.

4. analgezja pooperacyjna:

   1. Czas trwania analgezji:

      • Czas trwania analgezji będzie określany jako okres od wstrzyknięcia do rdzenia kręgowego do pierwszego wystąpienia dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym.
      • Pacjenci będą oceniani za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, następnie co 2 godziny przez pierwsze 8 godzin, następnie co 6 godzin przez resztę pierwszych 24 godzin.

      Wizualna skala analogowa (VAS)

      - Waha się od 0, co oznacza brak bólu, do 10, co wskazuje na silny, nie do zniesienia ból z różnymi stopniami narastającego bólu pomiędzy nimi.(24)

   2. Pooperacyjne wymagania przeciwbólowe:

      • Czas pierwszej prośby o znieczulenie zostanie odnotowany i potraktowany domięśniowo diklofenakiem sodowym (75mg) w dawce 1mg/kg i powtórzony po 1 godzinie w razie potrzeby do 2 ampułek.
      • Paracetamol 1 g i.v. co 8 godzin będzie podawany w celu zniesienia bólu wszystkim pacjentom rozpoczynającym się bezpośrednio po operacji (czas zero).
      • Całkowita dawka zapotrzebowania na środki przeciwbólowe zostanie obliczona i opracowana statystycznie.
   3. Powikłania pooperacyjne:

Wszelkie powikłania, takie jak niedociśnienie, bradykardia, nudności, wymioty, świąd, dreszcze i depresja oddechowa będą rejestrowane i leczone.

• Niedociśnienie zostanie zdefiniowane jako skurczowe ciśnienie krwi mniejsze niż 90 mmHg i/lub spadek o ponad 20% w stosunku do ciśnienia wyjściowego. (25)
• Bradykardia zostanie zdefiniowana jako HR<50 uderzeń\min.
• Depresja oddechowa zostanie zdefiniowana jako częstość oddechów <10 oddechów\min.

ETYKA BADAŃ Badanie prospektywne: Od pacjentów zostanie pobrana świadoma zgoda. W przypadku pacjentów niekompetentnych świadoma zgoda zostanie odebrana od opiekunów.