Nalbufina versus fentanilo como aditivos a la bupivacaína en anestesia espinal para fijación interna de tibia

La eficacia de la nalbufina frente al fentanilo como aditivos de la bupivacaína en la anestesia espinal para la fijación interna de la tibia

INTRODUCCIÓN Las técnicas regionales, como la anestesia espinal, pueden ofrecer ventajas sobre la anestesia general, incluida la reducción de la respuesta de estrés a la cirugía y la analgesia que se extiende hasta el período posoperatorio.(1,2) El manejo adecuado del dolor para facilitar la rehabilitación y acelerar la recuperación funcional después de la cirugía ortopédica de miembros inferiores es fundamental para que los pacientes puedan reanudar su actividad normal lo antes posible.(3) Para aumentar la duración de la analgesia producida por el anestésico local, se han agregado una serie de adyuvantes por vía neuroaxial central.(4) La profunda antinocicepción segmentaria producida por los opioides neuroaxiales en dosis mucho más pequeñas que las que se requerirían para una antinocicepción comparable si se administraran sistémicamente, los ha hecho muy populares y efectivos en el tratamiento de muchos estados dolorosos.(5) la anti-nocicepción también está desprovista de bloqueo motor, sensorial y autonómico, por lo que no hay parálisis ni hipotensión. Además, la disponibilidad de un antagonista específico de los receptores opioides, la naloxona, para revertir su acción cuando sea necesario, ha hecho que el uso de los opioides sea más aceptable.(6) Los opioides actúan en el espacio intratecal activando los receptores de opioides en la materia gris dorsal de la médula espinal, lo que modula la función de las fibras aferentes del dolor.(7) Intratecal y los narcóticos epidurales parecen modular el dolor principalmente en la médula espinal más que en el cerebro como lo hacen los narcóticos intravenosos.(8) El sitio de acción en la médula espinal puede brindar analgesia con menos sedación, confusión y náuseas, que son efectos adversos asociados con los narcóticos intravenosos.(9) Se han utilizado diversos opioides junto con la bupivacaína para prolongar su efecto, mejorar la calidad de la analgesia y minimizar el requerimiento de analgésicos postoperatorios.(10,11) Los principales obstáculos para el uso óptimo de los opioides son sus efectos secundarios, que incluyen prurito, náuseas/émesis, estreñimiento, retención urinaria, depresión respiratoria, sedación indeseable y desarrollo de tolerancia/dependencia. Aunque algunos efectos secundarios pueden ser benignos, otros como la depresión respiratoria pueden resultar potencialmente mortales. (12-14) La nalbufina es un opioide semisintético con propiedades mixtas de antagonista mu y agonista kappa. Cuando se usa solo o en combinación con otros agentes, tiene el potencial de mantener o incluso mejorar la analgesia basada en opioides y, al mismo tiempo, mitigar los efectos secundarios comunes de los opioides mu. (15) La nalbufina se une fácilmente a los receptores mu y kappa. La unión de la nalbufina a los receptores mu solo sirve para desplazar competitivamente a otros agonistas mu del receptor, sin mostrar actividad agonista alguna.(16) Cuando La nalbufina se une a los receptores kappa, sin embargo, tiene un efecto agonista. Los receptores opioides kappa se distribuyen por todo el cerebro y la médula espinal involucrados en la nocicepción. La nalbufina se une ávidamente a los receptores kappa en estas áreas para producir analgesia. Este patrón de unión y efectos define a la nalbufina como un agonista-antagonista mixto.(17) El fentanilo, un opioide lipofílico, tiene un inicio de acción rápido, no tiende a migrar intratecalmente al 4° ventrículo en concentración suficiente para causar depresión respiratoria tardía.(18,19)

OBJETIVO DEL TRABAJO El objetivo de nuestro estudio es comparar el efecto de nalbufina intratecal versus fentanilo intratecal como adyuvantes de la bupivacaína, en cuanto a la analgesia intraoperatoria y postoperatoria, la estabilidad hemodinámica, la aparición de bloqueo sensitivo/motor y la Duración de la acción en pacientes sometidos a fijación interna de tibia.

PACIENTES Este estudio se llevará a cabo en el Hospital Universitario El-Hadara en sesenta pacientes de entre 18 y 50 años; perteneciente a la American Society of Anesthesiologists (ASA) estado físico I y II, programado para fijación interna electiva de tibia, de duración esperada menor a 3 h, bajo bloqueo subaracnoideo, este estudio prospectivo se realizará de forma aleatorizada, doble ciego.

Criterio de exclusión:

• Pacientes con condiciones coexistentes significativas tales como enfermedades hepáticas, renales y cardiovasculares.
• Pacientes con contraindicaciones a la anestesia regional como infección local o trastornos hemorrágicos.
• Pacientes con alergia a los opioides, uso prolongado de opioides y antecedentes de dolor crónico.

Después de la aprobación del comité de ética local, se obtendrá un consentimiento por escrito de cada paciente.

Los pacientes se asignarán al azar en dos grupos según el fármaco intratecal inyectado mediante el método de sobre cerrado.

Grupo F:

Los pacientes recibirán una inyección intratecal de 2 ml de bupivacaína hiperbárica al 0,5 % más 1 ml de fentanilo (50 μg).

Grupo N:

Los pacientes recibirán una inyección intratecal de 2 ml de bupivacaína hiperbárica al 0,5 % más 1 ml de clorhidrato de nalbufina (1,6 mg); (nalufin 20 mg en ampolla de 1 ml, Amoun Pharmaceutical Co. El Cairo, Egipto).

MÉTODOS

1. Preparación preoperatoria:

   Evaluación preoperatoria de todos los pacientes, que incluye:

   • Toma de historia.
   • Exploración física completa.

   • Investigación de laboratorio:

     • Imagen de sangre completa (CBC)
     • Tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), actividad de protrombina e INR.
     • Enzimas hepáticas: aspartato transaminasa, alanina transaminasa.
     • Urea sérica y creatinina.
     • Glucemia en ayunas. Nada por mes en las 6 horas anteriores.

2. Supervisión:

   Todos los pacientes serán monitoreados por:

   • Electrocardiograma (ECG) para la frecuencia cardíaca (latidos/min).
   • Presión arterial no invasiva: presión arterial media (PAM), presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD).
   • Oxímetro de pulso para la saturación arterial de oxígeno (SaO2).

3. Procedimiento intraoperatorio:

   • Tras asegurar el acceso intravenoso (18G) en la mano no dominante, se realizará una precarga con solución de Ringer 10 ml/kg en 15 min.
   • El bloqueo subaracnoideo se realizará con 3 ml del fármaco del estudio inyectado en el espacio intervertebral L3/4, utilizando una aguja espinal Quincke calibre 25, en posición sentada, manteniendo las precauciones asépticas, de acuerdo con el protocolo estándar institucional.
   • Los pacientes serán aleatorizados utilizando el método de sobre cerrado por igual en dos grupos según el aditivo (fentanilo o nalbufina), y todos los pacientes recibirán la misma cantidad de anestésico local (2 ml de bupivacaína pesada al 0,5 %).

   A partir de entonces, los pacientes se colocarán en posición supina para la cirugía, se aplicará la elevación de la cabeza con una almohada y una máscara de oxígeno.

   Se dispondrá de equipos avanzados y fármacos para la reanimación, el manejo de las vías respiratorias y la ventilación.

   MEDICIONES 1. Parámetros hemodinámicos:

   • La frecuencia cardíaca del paciente y la presión arterial media se controlarán y registrarán en los siguientes períodos:
   • 5 minutos antes de la inyección intratecal.
   • A los 2, 4, 6, 8 y 10 minutos después de la inyección.

   • Cada 15 min hasta que el paciente sea trasladado a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA).

     2. Evaluación del bloqueo sensorial:

   • El inicio del bloqueo sensorial se define como el tiempo en minutos para alcanzar el nivel sensorial más alto (20), se evaluará mediante hielo a nivel medioclavicular bilateralmente cada 2 min durante 15 min.
   • La duración del bloqueo sensorial se definirá como el tiempo que tarda el nivel sensorial en disminuir al nivel dermatomal 12 medido desde el nivel sensorial más alto evaluado con hielo cada 15 minutos. (21)

   • El nivel máximo de bloqueo sensorial se evaluará 20 minutos después de completar la inyección.

     3. Valoración del bloqueo motor:

   • El tiempo de inicio del bloqueo motor se evaluará inmediatamente después de la evaluación del bloqueo sensorial utilizando la escala de Bromage modificada.(22)

   Escala de Bromage modificada

   • El inicio del bloqueo motor se definirá como el tiempo desde la inyección intratecal hasta la puntuación de Bromage 3 evaluada cada 2 min durante 15 min. (23)
   • La duración del bloqueo motor se evaluará cada 15 minutos intraoperatorios a partir de una puntuación de Bromage de 3 y luego cada 30 minutos en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) hasta la recuperación total de la función motora.

4. analgesia postoperatoria:

   1. Duración de la analgesia:

      • La duración de la analgesia se definirá como el período desde la inyección espinal hasta la primera vez que el paciente se quejó de dolor en el postoperatorio.
      • Los pacientes serán evaluados mediante escala analógica visual (EVA), en el postoperatorio inmediato, luego cada 2 horas durante las primeras 8 horas, luego cada 6 horas durante el resto de las primeras 24 horas.

      Escala analógica visual (EVA)

      - Va desde 0 que indica ausencia de dolor hasta 10 que indica dolor severo intolerable con grados variables de dolor ascendente en el medio.(24)

   2. Requerimientos analgésicos postoperatorios:

      • Se registrará el momento de la primera solicitud de analgesia y se tratará con diclofenaco sódico intramuscular (75 mg) en dosis de 1 mg/kg y se repetirá a la hora si es necesario hasta 2 ampollas.
      • Se administrará paracetamol 1 g IV cada 8 horas para analgesia a todos los pacientes comenzando en el postoperatorio inmediato (tiempo cero).
      • La dosis total de requerimientos de analgésicos se calculará y elaborará estadísticamente.
   3. Complicación Postoperatoria:

Cualquier complicación será registrada y manejada como hipotensión, bradicardia, náuseas, vómitos, prurito, escalofríos y depresión respiratoria.

• La hipotensión se definirá como una presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg y/o una disminución de más del 20 % con respecto a la presión arterial inicial. (25)
• La bradicardia se definirá como FC <50 latidos\min.
• La depresión respiratoria se definirá como una frecuencia respiratoria <10 respiraciones\min.

ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN Estudio prospectivo: Se tomará el consentimiento informado de los pacientes. En caso de pacientes incapaces se tomará el consentimiento informado de los tutores.