Налбуфин в сравнении с фентанилом в качестве добавок к бупивакаину при спинномозговой анестезии для внутренней фиксации I большеберцовой кости

Эффективность налбуфина по сравнению с фентанилом в качестве добавок к бупивакаину при спинальной анестезии для внутренней фиксации I большеберцовой кости

ВВЕДЕНИЕ Регионарные методики, такие как спинномозговая анестезия, могут иметь преимущества перед общей анестезией, включая снижение стрессовой реакции на операцию и анальгезию в послеоперационный период (1,2). Адекватное обезболивание для облегчения реабилитации и ускорения функционального восстановления после ортопедических операций на нижних конечностях необходимо для того, чтобы пациенты могли вернуться к нормальной деятельности как можно скорее. (3) Чтобы увеличить продолжительность обезболивания, вызываемого местным анестетиком, через центральный нейроаксиальный путь был добавлен ряд адъювантов (4). Глубокая сегментарная антиноцицепция, вызываемая нейроаксиальными опиоидами в дозах, намного меньших, чем требуется для сопоставимого антиноцицептивного действия при системном введении, сделала их очень популярными и эффективными при лечении многих болезненных состояний. антиноцицептивное действие также лишено моторной, сенсорной и вегетативной блокады, поэтому паралича или гипотензии нет. Кроме того, доступность специфического антагониста опиоидных рецепторов налоксона, способного при необходимости обратить их действие, сделала использование опиоидов более приемлемым. (6) Опиоиды действуют в подоболочечном пространстве, активируя опиоидные рецепторы в дорсальном сером веществе спинного мозга, что модулирует функцию афферентных болевых волокон. (7) Интратекально. и эпидуральные наркотики, по-видимому, модулируют боль в основном в спинном мозге, а не в головном мозге, как внутривенные наркотики. (8) Место действия в спинном мозге может обеспечить обезболивание с меньшим седативным эффектом, спутанностью сознания и тошнотой, которые являются побочными эффектами, связанными с внутривенными наркотиками. (9) Вместе с бупивакаином использовались различные опиоиды для продления его эффекта, улучшения качества обезболивания и минимизации потребности в послеоперационных анальгетиках (10,11). Основными препятствиями для оптимального использования опиоидов являются их побочные эффекты, которые включают зуд, тошноту/рвоту, запор, задержку мочи, угнетение дыхания, нежелательный седативный эффект и развитие толерантности/зависимости. Хотя некоторые побочные эффекты могут быть безобидными, другие, такие как угнетение дыхания, могут оказаться опасными для жизни (12-14). Налбуфин является полусинтетическим опиоидом со свойствами антагониста каппа и мю-рецепторов. При использовании отдельно или в сочетании с другими агентами он может поддерживать или даже усиливать анальгезию на основе опиоидов, одновременно смягчая общие побочные эффекты мю-опиоидов. (15) Налбуфин легко связывается как с мю-, так и с каппа-рецепторами. Связывание налбуфина с мю-рецепторами служит только для конкурентного вытеснения других мю-агонистов с рецептора, не проявляя при этом никакой агонистической активности. (16) Когда налбуфин связывается с каппа-рецепторами, однако оказывает агонистическое действие. Каппа-опиоидные рецепторы распределены по головному и спинному мозгу и участвуют в ноцицепции. Налбуфин активно связывается с каппа-рецепторами в этих областях, вызывая обезболивание. Этот характер связывания и эффектов определяет налбуфин как смешанный агонист-антагонист. (17) Фентанил, липофильный опиоид, имеет быстрое начало действия. Он не имеет тенденции мигрировать интратекально в 4-й желудочек в концентрации, достаточной для того, чтобы вызвать отсроченное угнетение дыхания (18,19).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Целью нашего исследования является сравнение эффекта интратекального налбуфина и интратекального фентанила в качестве адъювантов к бупивакаину в отношении интраоперационной и послеоперационной анальгезии, гемодинамической стабильности, возникновения сенсорной/моторной блокады и продолжительность действия у пациентов, перенесших внутреннюю фиксацию большеберцовой кости.

ПАЦИЕНТЫ Это исследование будет проведено в университетской больнице Эль-Хадара на шестидесяти пациентах в возрасте 18-50 лет; принадлежит Американскому обществу анестезиологов (ASA) с физическим статусом I и II, запланирована плановая внутренняя фиксация большеберцовой кости, ожидаемая продолжительность менее 3 часов, под субарахноидальным блоком, это проспективное исследование будет проведено двойным слепым рандомизированным способом.

Критерий исключения:

• Пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как печеночные, почечные и сердечно-сосудистые заболевания.
• Пациенты с противопоказаниями к регионарной анестезии, такими как местная инфекция или нарушение свертываемости крови.
• Пациенты с аллергией на опиоиды, длительным употреблением опиоидов и хронической болью в анамнезе.

После одобрения местным этическим комитетом от каждого пациента будет получено письменное согласие.

Пациенты будут случайным образом распределены на две группы в зависимости от интратекального введения препарата методом закрытых конвертов.

Группа Ф:

Пациенты будут получать интратекально 2 мл 0,5% гипербарического раствора бупивакаина плюс 1 мл фентанила (50 мкг).

Группа N:

Пациенты будут получать интратекально 2 мл 0,5% гипербарического раствора бупивакаина плюс 1 мл гидрохлорида налбуфина (1,6 мг); (налуфин 20 мг в ампулах по 1 мл, Amoun Pharmaceutical Co. Каир, Египет).

МЕТОДЫ

1. Предоперационная подготовка:

   Предоперационный скрининг всех пациентов, включая:

   • Сбор истории.
   • Полное физическое обследование.

   • Лабораторное исследование:

     • Полная картина крови (CBC)
     • Протромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), протромбиновая активность и МНО.
     • Ферменты печени: Аспартаттрансаминаза, Аланинтрансаминаза.
     • Мочевина и креатинин сыворотки.
     • Уровень сахара в крови натощак. Ничего в месяц за предыдущие 6 часов.

2. Мониторинг:

   Все пациенты будут находиться под наблюдением:

   • Электрокардиограмма (ЭКГ) для определения частоты сердечных сокращений (уд/мин).
   • Неинвазивное артериальное давление: среднее артериальное давление (САД), систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД).
   • Пульсоксиметр для измерения насыщения артериальной крови кислородом (SaO2).

3. Интраоперационная процедура:

   • После обеспечения внутривенного (18G) доступа в недоминирующей руке проводят предварительную нагрузку раствором Рингера 10 мл/кг в течение 15 мин.
   • Субарахноидальный блок будет выполняться с введением 3 мл исследуемого препарата в межпозвонковое пространство L3/4 с помощью спинальной иглы Квинке 25 размера в положении сидя с соблюдением асептических мер предосторожности в соответствии со стандартным институциональным протоколом.
   • Пациенты будут рандомизированы методом закрытых конвертов поровну на две группы в зависимости от добавки (фентанил или налбуфин), и все пациенты получат одинаковое количество местного анестетика (2 мл 0,5% тяжелого бупивакаина).

   После этого пациенты будут помещены в положение лежа на спине для операции, будет применено приподнятие головы с помощью подушки и кислородной маски.

   Будет готово передовое оборудование и препараты для реанимации, обеспечения проходимости дыхательных путей и вентиляции легких.

   ИЗМЕРЕНИЯ 1. Гемодинамические параметры:

   • Частота сердечных сокращений пациента и среднее артериальное давление будут контролироваться и записываться в следующие периоды:
   • за 5 минут до интратекальной инъекции.
   • Через 2, 4, 6, 8 и 10 минут после инъекции.

   • Каждые 15 минут, пока пациент не будет переведен в отделение постанестезии (PACU).

     2. Оценка сенсорной блокады:

   • Начало сенсорного блока определяется как время в минутах до достижения максимального сенсорного уровня (20), его оценивают с помощью льда на уровне средней ключицы на двусторонней основе каждые 2 мин в течение 15 мин.
   • Продолжительность сенсорного блока будет определяться как время, необходимое для снижения сенсорного уровня до дерматомного уровня 12, измеренного от самого высокого сенсорного уровня, оцениваемого льдом каждые 15 минут. (21)

   • Максимальный уровень сенсорного блока будет оцениваться через 20 мин после завершения инъекции.

     3. Оценка моторного блока:

   • Время начала моторного блока будет оцениваться сразу после оценки сенсорного блока с использованием модифицированной шкалы Bromage (22).

   Модифицированная шкала Бромейджа

   • Начало моторного блока будет определяться как время от интратекальной инъекции до 3 баллов по шкале Bromage, определяемых каждые 2 минуты в течение 15 минут. (23)
   • Продолжительность моторного блока будет оцениваться каждые 15 минут во время операции, начиная с 3 баллов по шкале Bromage, затем каждые 30 минут в отделении постанестезиологического ухода (PACU) до полного восстановления двигательной функции.

4. послеоперационное обезболивание:

   1. Продолжительность обезболивания:

      • Продолжительность обезболивания будет определяться как период от спинальной инъекции до момента, когда пациент впервые пожаловался на боль в послеоперационном периоде.
      • Пациенты будут оцениваться с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в ближайшем послеоперационном периоде, затем каждые 2 часа в течение первых 8 часов, затем каждые 6 часов в течение остальных первых 24 часов.

      Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)

      - Он варьируется от 0, указывающего на отсутствие боли, до 10, указывающих на сильную невыносимую боль с различной степенью восходящей боли между ними. (24)

   2. Послеоперационные потребности в анальгетиках:

      • Будет зафиксировано время первого запроса на обезболивание и назначено внутримышечное введение диклофенака натрия (75 мг) в дозе 1 мг/кг с повторением через 1 час при необходимости до 2 ампул.
      • Парацетамол 1 г внутривенно каждые 8 ​​часов будет вводиться для обезболивания всем пациентам, начиная сразу после операции (нулевой момент).
      • Общая доза потребности в анальгетиках будет рассчитана и обработана статистически.
   3. Послеоперационное осложнение:

Любое осложнение, такое как гипотензия, брадикардия, тошнота, рвота, зуд, озноб и угнетение дыхания, будет регистрироваться и лечиться.

• Гипотензия будет определяться как систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст. и/или снижение более чем на 20% от исходного артериального давления. (25)
• Брадикардия будет определяться как ЧСС<50 уд\мин.
• Угнетение дыхания будет определяться как частота дыхания <10 вдохов/мин.

ЭТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проспективное исследование: у пациентов будет получено информированное согласие. В случае недееспособных пациентов информированное согласие будет получено от опекунов.