Nalbufiini versus fentanyyli bupivakaiinin lisäaineina spinaalianestesiassa sääriluun sisäisessä kiinnityksessä

Nalbufiinin teho verrattuna fentanyyliin bupivakaiinin lisäaineina spinaalianestesiassa sääriluun sisäisessä kiinnityksessä

JOHDANTO Alueelliset tekniikat, kuten spinaalipuudutus, voivat tarjota etuja yleisanestesiaan verrattuna, mukaan lukien leikkauksen aiheuttaman stressivasteen väheneminen ja leikkauksen jälkeiseen aikaan ulottuva analgesia.(1,2) Asianmukainen kivunhallinta kuntoutuksen helpottamiseksi ja toiminnallisen palautumisen nopeuttamiseksi alaraajojen ortopedisen leikkauksen jälkeen on välttämätöntä, jotta potilaat voivat palata normaaliin toimintaan mahdollisimman pian.(3) Paikallispuudutuksen tuottaman analgesian keston pidentämiseksi on lisätty useita adjuvantteja keskushermoston kautta.(4) Neuraksiaalisten opioidien synnyttämä syvällinen segmentaalinen anti-nosiseptio annoksina, jotka ovat paljon pienempiä kuin mitä tarvittaisiin vastaavaan anti-nosiseptioon systeemisesti annettuna, on tehnyt niistä erittäin suosittuja ja tehokkaita monien tuskallisten tilojen hoidossa.(5) anti-nosiseptiosta puuttuu myös motorinen, sensorinen ja autonominen salpaus, joten ei ole halvausta tai hypotensiota. Lisäksi spesifisen opioidireseptoriantagonistin naloksonin saatavuus kääntää niiden vaikutusta tarvittaessa, on tehnyt opioidien käytöstä hyväksyttävämpää.(6) Opioidit toimivat intratekaalisessa tilassa aktivoimalla opioidireseptoreita selkäytimen dorsaalisessa harmaassa aineessa, mikä moduloi afferenttien kipusäikeiden toimintaa.(7) Intratekaalinen ja epiduraaliset huumeet näyttävät säätelevän kipua ensisijaisesti selkäytimessä eikä aivoissa, kuten suonensisäiset huumeet.(8) Vaikutuskohta selkäytimessä voi tarjota analgesiaa ja vähemmän sedaatiota, sekavuutta ja pahoinvointia, jotka ovat suonensisäisiin huumeisiin liittyviä haittavaikutuksia.(9) Erilaisia ​​opioideja on käytetty bupivakaiinin kanssa sen vaikutuksen pidentämiseksi, analgesian laadun parantamiseksi ja leikkauksen jälkeisten kipulääkkeiden tarpeen minimoimiseksi.(10,11) Opioidien optimaalisen käytön pääasialliset esteet ovat niiden sivuvaikutukset, joita ovat kutina, pahoinvointi/oksentelu, ummetus, virtsanpidätys, hengityslama, ei-toivottu sedaatio ja toleranssin/riippuvuuden kehittyminen. Vaikka jotkut sivuvaikutukset voivat olla hyvänlaatuisia, mutta toiset, kuten hengityslama, voivat osoittautua hengenvaarallisiksi.(12-14) Nalbufiini on puolisynteettinen opioidi, jolla on sekoitettu mu-antagonisti- ja kappa-agonistiominaisuuksia. Yksin käytettynä tai yhdistelmänä muiden aineiden kanssa sillä on potentiaalia ylläpitää tai jopa tehostaa opioidipohjaista analgesiaa samalla kun se lievittää yleisiä mu-opioidien sivuvaikutuksia. (15) Nalbufiini sitoutuu helposti sekä mu- että kappa-reseptoreihin. Nalbufiinin sitoutuminen mu-reseptoreihin vain syrjäyttää kilpailevasti muut mu-agonistit reseptorista ilman, että sillä itsellään on agonistiaktiivisuutta.(16)Kun nalbufiini sitoutuu kappa-reseptoreihin, mutta sillä on agonistivaikutus. Kappa-opioidireseptorit ovat jakautuneet aivoihin ja selkäytimeen, jotka ovat mukana nosiseptoinnissa. Nalbufiini sitoutuu innokkaasti näiden alueiden kappa-reseptoreihin tuottaen analgesiaa. Tämä sitoutumis- ja vaikutusmalli määrittelee nalbufiinin agonisti-antagonisti-sekaksi.(17) Fentanyyli, lipofiilinen opioidi, alkaa nopeasti vaikuttaa, sillä ei ole taipumusta siirtyä intratekaalisesti neljänteen kammioon riittävässä pitoisuudessa aiheuttamaan viivästynyttä hengityslamaa.(18,19)

TYÖN TAVOITE Tutkimuksemme tavoitteena on verrata intratekaalisen nalbufiinin ja intratekaalisen fentanyylin vaikutusta adjuvanttina bupivakaiiniin leikkauksen sisäisen ja postoperatiivisen analgesian, hemodynaamisen stabiilisuuden, sensorisen/motorisen blokauksen alkamisen ja vaikutuksen kesto potilailla, joille tehdään sääriluun sisäinen kiinnitys.

POTILAAT Tämä tutkimus suoritetaan El-Hadaran yliopistollisessa sairaalassa kuudellakymmenellä 18-50-vuotiaalla potilaalla; kuuluvat American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysiseen tilaan I ja II, suunniteltu sääriluun valinnainen sisäinen fiksaatio, odotettavissa oleva kesto alle 3 tuntia, subarachnoidal blokkauksen alla, tämä prospektiivinen tutkimus tehdään kaksoissokkoutetulla, satunnaistetulla tavalla.

Poissulkemiskriteerit:

• Potilaat, joilla on merkittäviä samanaikaisia ​​sairauksia, kuten maksa-, munuais- ja sydän- ja verisuonitauteja.
• Potilaat, joilla on vasta-aiheita aluepuudutukseen, kuten paikallinen infektio tai verenvuotohäiriöt.
• Potilaat, jotka ovat allergisia opioideille, joilla on pitkäaikainen opioidien käyttö ja joilla on ollut krooninen kipu.

Paikallisen eettisen toimikunnan hyväksynnän jälkeen jokaiselta potilaalta hankitaan kirjallinen suostumus.

Potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään suljetun kirjekuoren menetelmällä ruiskutetun intratekaalisen lääkkeen mukaan.

Ryhmä F:

Potilaat saavat intratekaalisen injektion 2 ml 0,5 % hyperbarista bupivakaiinia plus 1 ml fentanyyliä (50 μg).

Ryhmä N:

Potilaat saavat intratekaalisen injektion 2 ml 0,5 % hyperbarista bupivakaiinia plus 1 ml nalbufiinihydrokloridia (1,6 mg); (nalufiinia 20 mg 1 ml:n ampullissa, Amoun Pharmaceutical Co. Cairo, Egypti).

MENETELMÄT

1. Preoperatiivinen valmistelu:

   Kaikkien potilaiden leikkausta edeltävä seulonta, mukaan lukien:

   • Historian kerääminen.
   • Täydellinen fyysinen tarkastus.

   • Laboratoriotutkimus:

     • Täydellinen verikuva (CBC)
     • Protrombiiniaika (PT), osittainen tromboplastiiniaika (PTT), protrombiiniaktiivisuus ja INR.
     • Maksaentsyymit: aspartaattitransaminaasi, alaniinitransaminaasi.
     • Seerumin urea ja kreatiniini.
     • Paasto verensokeri. Ei mitään kuukaudessa edellisten 6 tunnin aikana.

2. Valvonta:

   Kaikkia potilaita valvovat:

   • Elektrokardiogrammi (EKG) sykettä varten (lyönti/min).
   • Ei-invasiivinen valtimoverenpaine: keskimääräinen valtimoverenpaine (MAP), systolinen verenpaine (SAP) ja diastolinen valtimoverenpaine (DAP).
   • Pulssioksimetri valtimoiden happisaturaatioon (SaO2).

3. Leikkauksensisäinen toimenpide:

   • Kun suonensisäinen (18G) pääsy ei-dominoivaan käteen on turvattu, suoritetaan esilataus Ringerin liuoksella 10 ml/kg 15 minuutissa.
   • Subaraknoidaalinen salpaus suoritetaan 3 ml:lla tutkimuslääkettä injektoituna L3/4 nikamien väliseen tilaan käyttämällä 25 gaugen Quincken selkäydinneulaa istuma-asennossa noudattaen aseptisia varotoimia laitoksen standardiprotokollan mukaisesti.
   • Potilaat satunnaistetaan suljetulla kirjekuorella tasaisesti kahteen ryhmään lisäaineen (fentanyyli tai nalbufiini) mukaan ja kaikki potilaat saavat saman määrän paikallispuudutetta (2 ml 0,5 % raskasta bupivakaiinia).

   Sen jälkeen potilaat asetetaan makuuasentoon leikkausta varten, päätään nostetaan tyynyllä ja laitetaan happinaamari.

   Kehittyneet laitteet ja lääkkeet elvyttämiseen, hengitysteiden hallintaan ja ventilaatioon ovat valmiina.

   MITTAUKSET 1. Hemodynaamiset parametrit:

   • Potilaan sykettä ja keskimääräistä valtimoverenpainetta seurataan ja kirjataan seuraavina aikoina:
   • 5 minuuttia ennen intratekaalista injektiota.
   • 2, 4, 6, 8 ja 10 minuuttia injektion jälkeen.

   • 15 minuutin välein, kunnes potilas siirretään postanestesian hoitoyksikköön (PACU).

     2. Sensorisen salpauksen arviointi:

   • Sensorisen blokauksen alkaminen määritellään minuutteina korkeimman sensorisen tason saavuttamiseksi (20), se arvioidaan jäällä keskiklavikulaarisella tasolla molemmin puolin 2 minuutin välein 15 minuutin ajan.
   • Aistikatkon kesto määritellään ajaksi, joka kuluu aistitason laskemiseen dermatomaaliselle tasolle 12 mitattuna korkeimmasta aistinvaraisesta tasosta, joka on arvioitu jäällä 15 minuutin välein. (21)

   • Aistikatkon maksimitaso arvioidaan 20 minuutin kuluttua injektion päättymisestä.

     3. Moottorilohkon arviointi:

   • Motorisen tukoksen alkamisaika arvioidaan välittömästi sensorisen tukoksen arvioinnin jälkeen käyttämällä modifioitua Bromage-asteikkoa.(22)

   Muokattu Bromagen asteikko

   • Motorinen tukoksen alkaminen määritellään ajaksi intratekaalisesta injektiosta Bromagen pistemäärään 3, joka testataan 2 minuutin välein 15 minuutin ajan. (23)
   • Motorisen tukoksen kesto arvioidaan 15 minuutin välein leikkauksen aikana Bromage-pisteestä 3 ja sitten 30 minuutin välein postanestesian hoitoyksikössä (PACU) motoristen toimintojen täydelliseen palautumiseen asti.

4. leikkauksen jälkeinen analgesia:

   1. Analgesian kesto:

      • Analgesian kesto määritellään ajanjaksoksi selkärangan injektiosta siihen, kun potilas valitti kipua leikkauksen jälkeisenä aikana.
      • Potilaat arvioidaan visuaalisen analogisen asteikon (VAS) avulla välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana, sitten 2 tunnin välein ensimmäisten 8 tunnin aikana ja sitten 6 tunnin välein loput ensimmäiset 24 tuntia.

      Visuaalinen analoginen asteikko (VAS)

      - Se vaihtelee 0:sta (ei kipua) 10:een, joka ilmaisee vakavaa sietämätöntä kipua, jonka välillä on vaihtelevaa nousevaa kipua.(24)

   2. Leikkauksen jälkeiset analgeettiset vaatimukset:

      • Ensimmäisen kivunlievityspyynnön aika kirjataan ja sitä käsitellään lihaksensisäisellä diklofenaakkinatriumilla (75 mg) annoksella 1 mg/kg ja toistetaan 1 tunnin kuluttua tarvittaessa 2 ampulliin asti.
      • Parasetamolia 1 g IV 8 tunnin välein annetaan kivunlievitykseen kaikille potilaille, jotka alkavat välittömästi leikkauksen jälkeen (aika nolla).
      • Kipulääketarpeen kokonaisannos lasketaan ja laaditaan tilastollisesti.
   3. Leikkauksen jälkeinen komplikaatio:

Kaikki komplikaatiot kirjataan ja niitä hoidetaan, kuten hypotensio, bradykardia, pahoinvointi, oksentelu, kutina, vilunväristykset ja hengityslama.

• Hypotensio määritellään systoliseksi verenpaineeksi alle 90 mmHg ja/tai yli 20 %:n laskuksi lähtötason verenpaineesta. (25)
• Bradykardiaksi määritellään HR<50 lyöntiä\min.
• Hengityslama määritellään hengitystiheydeksi <10 hengitystä/min.

TUTKIMUKSEN ETIIKKA Prospektiivinen tutkimus: Potilailta otetaan tietoinen suostumus. Epäpätevien potilaiden osalta tietoinen suostumus otetaan huoltajilta.