Nalbuphine versus Fentanyl als additieven voor bupivacaïne bij spinale anesthesie voor interne fixatie van het scheenbeen

De werkzaamheid van nalbuphine versus fentanyl als additieven voor bupivacaïne bij spinale anesthesie voor interne fixatie van het scheenbeen

INLEIDING Regionale technieken, zoals spinale anesthesie, kunnen voordelen bieden ten opzichte van algemene anesthesie, waaronder een verminderde stressrespons op een operatie en analgesie die zich uitstrekt tot in de postoperatieve periode.(1,2) Adequaat pijnbeheer om revalidatie te vergemakkelijken en functioneel herstel na orthopedische chirurgie aan de onderste ledematen te versnellen, is essentieel om patiënten in staat te stellen hun normale activiteiten zo snel mogelijk te hervatten.(3) Om de duur van de analgesie door lokale anesthesie te verlengen, is een aantal adjuvantia toegevoegd via de centrale neuraxiale route.(4) De diepgaande segmentale anti-nociceptie geproduceerd door neuraxiale opioïden in doses die veel kleiner zijn dan nodig zou zijn voor vergelijkbare anti-nociceptie als ze systemisch worden toegediend, heeft ze erg populair en effectief gemaakt bij de behandeling van veel pijnlijke toestanden.(5) anti-nociceptie is ook verstoken van motorische, sensorische en autonome blokkade, dus er is geen verlamming of hypotensie. Bovendien heeft de beschikbaarheid van een specifieke opioïdreceptorantagonist naloxon om hun werking indien nodig om te keren, het gebruik van opioïden acceptabeler gemaakt.(6) Opioïden werken in de intrathecale ruimte door opioïde-receptoren in de dorsale grijze massa van het ruggenmerg te activeren, wat de functie van afferente pijnvezels moduleert.(7)Intrathecaal en epidurale verdovende middelen lijken de pijn voornamelijk in het ruggenmerg te moduleren in plaats van in de hersenen, zoals intraveneuze verdovende middelen.(8) Plaats van werking in het ruggenmerg kan analgesie bieden met minder sedatie, verwardheid en misselijkheid, bijwerkingen die geassocieerd worden met intraveneuze narcotica.(9) Verschillende opioïden zijn samen met bupivacaïne gebruikt om het effect te verlengen, de kwaliteit van analgesie te verbeteren en de behoefte aan postoperatieve analgetica te minimaliseren.(10,11) De belangrijkste obstakels voor een optimaal gebruik van opioïden zijn hun bijwerkingen, waaronder jeuk, misselijkheid/braken, constipatie, urineretentie, ademhalingsdepressie, ongewenste sedatie en de ontwikkeling van tolerantie/afhankelijkheid. Hoewel sommige bijwerkingen goedaardig kunnen zijn, kunnen andere, zoals ademhalingsdepressie, levensbedreigend blijken te zijn.(12-14) Nalbuphine is een semi-synthetisch opioïde met gemengde eigenschappen van mu-antagonisten en kappa-agonisten. Wanneer het alleen of in combinatie met andere middelen wordt gebruikt, heeft het de potentie om opioïde-gebaseerde analgesie te behouden of zelfs te versterken, terwijl tegelijkertijd de veelvoorkomende mu-opioïde bijwerkingen worden verminderd. (15) Nalbuphine bindt gemakkelijk aan zowel mu- als kappa-receptoren. De binding van nalbuphine aan mu-receptoren dient alleen om andere mu-agonisten competitief van de receptor te verdringen, zonder zelf enige agonistische activiteit te vertonen.(16)Wanneer nalbuphine bindt zich aan kappa-receptoren, maar heeft een agonistisch effect. Kappa-opioïde receptoren zijn verspreid over de hersenen en het ruggenmerg die betrokken zijn bij nociceptie. Nalbuphine bindt zich gretig aan kappa-receptoren in deze gebieden om analgesie te produceren. Dit patroon van binding en effecten definieert nalbuphine als een gemengde agonist-antagonist.(17) Fentanyl, een lipofiel opioïde, begint snel te werken. Het heeft niet de neiging om intrathecaal naar het 4e ventrikel te migreren in voldoende concentratie om een ​​vertraagde ademhalingsdepressie te veroorzaken.(18,19)

DOEL VAN HET WERK Het doel van onze studie is het vergelijken van het effect van intrathecale nalbuphine versus intrathecale fentanyl als adjuvantia voor bupivacaïne, met betrekking tot de intra-operatieve en postoperatieve analgesie, de hemodynamische stabiliteit, het begin van sensorische/motorische blokkade en de werkingsduur bij patiënten die interne fixatie van de tibia ondergaan.

PATIËNTEN Deze studie zal worden uitgevoerd in het El-Hadara Universitair Ziekenhuis bij zestig patiënten in de leeftijd van 18-50 jaar; behorend tot de American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status I en II, gepland voor electieve interne fixatie van tibia, met een verwachte duur van minder dan 3 uur, onder subarachnoïdaal blok, zal deze prospectieve studie op een dubbelblinde, gerandomiseerde manier worden uitgevoerd.

Uitsluitingscriteria:

• Patiënten met significante gelijktijdig bestaande aandoeningen zoals lever-, nier- en hart- en vaatziekten.
• Patiënten met contra-indicaties voor regionale anesthesie zoals lokale infectie of bloedingsstoornissen.
• Patiënten met een allergie voor opioïden, langdurig gebruik van opioïden en een voorgeschiedenis van chronische pijn.

Na goedkeuring van de lokale ethische commissie zal van elke patiënt een schriftelijke toestemming worden verkregen.

Patiënten worden willekeurig verdeeld in twee groepen op basis van het intrathecale geneesmiddel dat wordt geïnjecteerd met behulp van de methode met gesloten envelop.

Groep F:

Patiënten krijgen een intrathecale injectie van 2 ml 0,5% hyperbare bupivacaïne plus 1 ml fentanyl (50 μg).

Groep N:

Patiënten krijgen een intrathecale injectie van 2 ml 0,5% hyperbare bupivacaïne plus 1 ml nalbuphinehydrochloride (1,6 mg); (nalufin 20 mg in 1 ml ampul, Amoun Pharmaceutical Co. Cairo, Egypte).

METHODEN

1. Preoperatieve voorbereiding:

   Preoperatieve screening van alle patiënten, waaronder:

   • Geschiedenis nemen.
   • Compleet lichamelijk onderzoek.

   • Laboratoriumonderzoek:

     • Volledig bloedbeeld (CBC)
     • Protrombinetijd (PT), partiële tromboplastinetijd (PTT), protrombineactiviteit en INR.
     • Leverenzymen: aspartaattransaminase, alaninetransaminase.
     • Serumureum en creatinine.
     • Nuchtere bloedsuikerspiegel. Niets per maand in de afgelopen 6 uur.

2. Toezicht houden:

   Alle patiënten worden gecontroleerd door:

   • Elektrocardiogram (ECG) voor hartslag (slag/min).
   • Niet-invasieve arteriële bloeddruk: gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP), systolische bloeddruk (SAP) en diastolische arteriële bloeddruk (DAP).
   • Pulsoximeter voor arteriële zuurstofverzadiging (SaO2).

3. Intraoperatieve procedure:

   • Nadat de intraveneuze (18G) toegang in de niet-dominante hand is verkregen, wordt vooraf geladen met Ringer's oplossing 10 ml/kg in 15 minuten.
   • Subarachnoïdaal blok zal worden uitgevoerd met 3 ml van het onderzoeksgeneesmiddel geïnjecteerd in L3/4 tussenwervelruimte, met behulp van een 25 gauge Quincke spinale naald, in zittende positie, met behoud van aseptische voorzorgsmaatregelen, volgens het standaard instellingsprotocol.
   • De patiënten worden gerandomiseerd met behulp van de gesloten-envelop-methode gelijkelijk in twee groepen volgens het additief (fentanyl of nalbuphine), en alle patiënten krijgen dezelfde hoeveelheid lokaal anestheticum (2 ml 0,5% zware bupivacaïne).

   Daarna worden patiënten in rugligging geplaatst voor een operatie, waarbij het hoofd wordt verhoogd met een kussen en een zuurstofmasker wordt aangebracht.

   Geavanceerde apparatuur en medicijnen voor reanimatie, luchtwegbeheer en beademing zullen klaar staan.

   METINGEN 1. Hemodynamische parameters:

   • De hartslag van de patiënt en de gemiddelde arteriële bloeddruk worden gecontroleerd en geregistreerd in de volgende perioden:
   • 5 minuten voor de intrathecale injectie.
   • Op 2, 4, 6, 8 en 10 minuten na de injectie.

   • Elke 15 minuten totdat de patiënt wordt verplaatst naar de post-anesthesiezorgeenheid (PACU).

     2. Beoordeling van sensorische blokkade:

   • Het begin van een sensorische blokkade wordt gedefinieerd als de tijd in minuten om het hoogste sensorische niveau (20) te bereiken. Het wordt elke 2 minuten gedurende 15 minuten bilateraal beoordeeld met ijs op midclaviculair niveau.
   • De duur van de sensorische blokkering wordt gedefinieerd als de tijd die het sensorische niveau nodig heeft om te dalen tot dermatomaal niveau 12, gemeten vanaf het hoogste sensorische niveau dat elke 15 minuten met ijs wordt beoordeeld. (21)

   • Het maximale niveau van sensorische blokkade wordt 20 minuten na voltooiing van de injectie geëvalueerd.

     3. Beoordeling van het motorblok:

   • De aanvangstijd van de motorische blokkade wordt onmiddellijk na de beoordeling van de sensorische blokkade beoordeeld met behulp van de gewijzigde Bromage-schaal.(22)

   Gewijzigde Bromage-schaal

   • Het begin van de motorische blokkade wordt gedefinieerd als de tijd vanaf intrathecale injectie tot Bromage-score 3, getest om de 2 minuten gedurende 15 minuten. (23)
   • De duur van de motorische blokkade wordt elke 15 minuten intraoperatief geëvalueerd vanaf Bromage-score 3 en vervolgens elke 30 minuten in de post-anesthesiezorgafdeling (PACU) tot volledig herstel van de motorische functie.

4. postoperatieve analgesie:

   1. Duur van analgesie:

      • De duur van analgesie wordt gedefinieerd als de periode vanaf spinale injectie tot de eerste keer dat de patiënt klaagde over pijn in de postoperatieve periode.
      • Patiënten worden beoordeeld met behulp van een visuele analoge schaal (VAS), in de onmiddellijke postoperatieve periode, daarna elke 2 uur gedurende de eerste 8 uur, daarna elke 6 uur gedurende de rest van de eerste 24 uur.

      Visuele analoge schaal (VAS)

      - Het varieert van 0 voor geen pijn tot 10 voor ernstige ondraaglijke pijn met daartussen een variabele mate van oplopende pijn.(24)

   2. Postoperatieve analgetische vereisten:

      • Het tijdstip van het eerste verzoek om analgesie wordt geregistreerd en behandeld met intramusculair natriumdiclofenac (75 mg) in een dosis van 1 mg/kg en indien nodig na 1 uur herhaald tot maximaal 2 ampullen.
      • Paracetamol 1 g IV om de 8 uur zal worden gegeven voor analgesie aan alle patiënten die onmiddellijk postoperatief beginnen (tijdstip nul).
      • De totale dosis pijnstillers wordt berekend en statistisch uitgewerkt.
   3. Postoperatieve complicatie:

Elke complicatie zal worden geregistreerd en behandeld, zoals hypotensie, bradycardie, misselijkheid, braken, pruritus, rillingen en ademhalingsdepressie.

• Hypotensie wordt gedefinieerd als een systolische bloeddruk van minder dan 90 mmHg en/of een daling van meer dan 20% ten opzichte van de uitgangsbloeddruk. (25)
• Bradycardie wordt gedefinieerd als HR<50 slagen\min.
• Ademhalingsdepressie wordt gedefinieerd als ademhalingsfrequentie <10 ademhaling\min.

ETHIEK VAN ONDERZOEK Prospectieve studie: Geïnformeerde toestemming zal van patiënten worden gevraagd. In het geval van wilsonbekwame patiënten zal de geïnformeerde toestemming worden verkregen van de voogden.