Nalbuphin versus Fentanyl als Zusatz zu Bupivacain in der Spinalanästhesie zur internen Fixierung des Schienbeins

Die Wirksamkeit von Nalbuphin gegenüber Fentanyl als Zusatz zu Bupivacain in der Spinalanästhesie zur internen Fixierung des Schienbeins

EINFÜHRUNG Regionale Techniken wie die Spinalanästhesie können Vorteile gegenüber der Allgemeinanästhesie bieten, einschließlich einer reduzierten Stressreaktion auf die Operation und einer Analgesie, die sich bis in die postoperative Phase erstreckt.(1,2) Eine angemessene Schmerzbehandlung zur Erleichterung der Rehabilitation und zur Beschleunigung der funktionellen Erholung nach einem orthopädischen Eingriff an den unteren Extremitäten ist unerlässlich, damit die Patienten so schnell wie möglich ihre normalen Aktivitäten wieder aufnehmen können.(3) Um die Dauer der durch ein Lokalanästhetikum hervorgerufenen Analgesie zu verlängern, wurde eine Reihe von Adjuvantien über den zentralen neuraxialen Weg hinzugefügt.(4) Die profunde segmentale Antinozizeption, die durch neuraxiale Opioide in Dosen erzeugt wird, die viel kleiner sind, als für eine vergleichbare Antinozizeption erforderlich wären, wenn sie systemisch verabreicht werden, hat sie sehr populär und wirksam bei der Behandlung vieler schmerzhafter Zustände gemacht.(5)The Anti-Nozizeption ist auch frei von motorischer, sensorischer und autonomer Blockade, so dass keine Lähmung oder Hypotonie auftritt. Darüber hinaus hat die Verfügbarkeit eines spezifischen Opioidrezeptor-Antagonisten Naloxon, um ihre Wirkung bei Bedarf umzukehren, die Verwendung von Opioiden akzeptabler gemacht.(6) Opioide wirken im intrathekalen Raum, indem sie Opioidrezeptoren in der dorsalen grauen Substanz des Rückenmarks aktivieren, was die Funktion der afferenten Schmerzfasern moduliert.(7)Intrathekal und epidurale Narkotika scheinen den Schmerz hauptsächlich am Rückenmark und nicht im Gehirn zu modulieren, wie es intravenöse Narkotika tun.(8) Der Wirkort im Rückenmark kann eine Analgesie mit weniger Sedierung, Verwirrtheit und Übelkeit bewirken, die Nebenwirkungen sind, die mit intravenösen Narkotika einhergehen.(9) Verschiedene Opioide wurden zusammen mit Bupivacain verwendet, um seine Wirkung zu verlängern, die Qualität der Analgesie zu verbessern und den Bedarf an postoperativen Analgetika zu minimieren.(10,11) Die Haupthindernisse für eine optimale Anwendung von Opioiden sind ihre Nebenwirkungen, zu denen Juckreiz, Übelkeit/Erbrechen, Verstopfung, Harnverhalt, Atemdepression, unerwünschte Sedierung und die Entwicklung von Toleranz/Abhängigkeit gehören. Obwohl einige Nebenwirkungen gutartig sein können, können sich andere wie Atemdepression als lebensbedrohlich erweisen (12-14). Nalbuphin ist ein halbsynthetisches Opioid mit gemischten Eigenschaften als Mu-Antagonist und Kappa-Agonist. Wenn es einzeln oder in Kombination mit anderen Wirkstoffen verwendet wird, hat es das Potenzial, die auf Opioiden basierende Analgesie aufrechtzuerhalten oder sogar zu verstärken, während gleichzeitig die üblichen Mu-Opioid-Nebenwirkungen gemildert werden. (15) Nalbuphin bindet leicht sowohl an Mu- als auch an Kappa-Rezeptoren. Die Bindung von Nalbuphin an mu-Rezeptoren dient nur dazu, andere mu-Agonisten kompetitiv vom Rezeptor zu verdrängen, ohne selbst eine agonistische Aktivität zu zeigen.(16)When Nalbuphin bindet an Kappa-Rezeptoren, hat jedoch eine agonistische Wirkung. Kappa-Opioid-Rezeptoren sind im gesamten Gehirn und Rückenmark verteilt und an der Nozizeption beteiligt. Nalbuphin bindet eifrig an Kappa-Rezeptoren in diesen Bereichen, um Analgesie zu erzeugen. Dieses Bindungs- und Wirkungsmuster definiert Nalbuphin als einen gemischten Agonisten-Antagonisten.(17) Fentanyl, ein lipophiles Opioid, hat einen schnellen Wirkungseintritt. Es neigt nicht dazu, in ausreichender Konzentration intrathekal in den 4. Ventrikel zu wandern, um eine verzögerte Atemdepression zu verursachen.(18,19)

ZIEL DER ARBEIT Das Ziel unserer Studie ist der Vergleich der Wirkung von intrathekalem Nalbuphin versus intrathekalem Fentanyl als Adjuvantien zu Bupivacain im Hinblick auf die intraoperative und postoperative Analgesie, die hämodynamische Stabilität, das Einsetzen einer sensorischen/motorischen Blockade und die Dauer der Wirkung bei Patienten, die sich einer internen Fixierung der Tibia unterziehen.

PATIENTEN Diese Studie wird im Universitätskrankenhaus El-Hadara an sechzig Patienten im Alter von 18-50 Jahren durchgeführt; Zugehörigkeit zur American Society of Anesthesiologists (ASA) körperlicher Status I und II, vorgesehen für elektive interne Fixation der Tibia, mit einer erwarteten Dauer von weniger als 3 h, unter Subarachnoidalblock, diese prospektive Studie wird doppelblind, randomisiert durchgeführt.

Ausschlusskriterien:

• Patienten mit signifikanten Begleiterkrankungen wie Leber-, Nieren- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
• Patienten mit Kontraindikationen für eine Regionalanästhesie wie lokale Infektionen oder Blutungsstörungen.
• Patienten mit Allergie gegen Opioide, Langzeitanwendung von Opioiden und chronischen Schmerzen in der Vorgeschichte.

Nach Genehmigung durch die örtliche Ethikkommission wird von jedem Patienten eine schriftliche Einwilligung eingeholt.

Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen entsprechend dem intrathekal injizierten Medikament unter Verwendung der Closed-Envelope-Methode eingeteilt.

Gruppe F:

Die Patienten erhalten eine intrathekale Injektion von 2 ml 0,5 % hyperbarem Bupivacain plus 1 ml Fentanyl (50 μg).

Gruppe N:

Die Patienten erhalten eine intrathekale Injektion von 2 ml 0,5 % hyperbarem Bupivacain plus 1 ml Nalbuphinhydrochlorid (1,6 mg); (Nalufin 20 mg in 1 ml Ampulle, Amoun Pharmaceutical Co. Kairo, Ägypten).

METHODEN

1. Präoperative Vorbereitung:

   Präoperatives Screening aller Patienten, einschließlich:

   • Geschichtsaufnahme.
   • Vollständige körperliche Untersuchung.

   • Laboruntersuchung:

     • Vollständiges Blutbild (CBC)
     • Prothrombinzeit (PT), partielle Thromboplastinzeit (PTT), Prothrombinaktivität und INR.
     • Leberenzyme: Aspartat-Transaminase, Alanin-Transaminase.
     • Serumharnstoff und Kreatinin.
     • Blutzucker nüchtern. Nichts pro Monat in den letzten 6 Stunden.

2. Überwachung:

   Alle Patienten werden überwacht von:

   • Elektrokardiogramm (EKG) für die Herzfrequenz (Schlag/min).
   • Nicht-invasiver arterieller Blutdruck: mittlerer arterieller Blutdruck (MAP), systolischer Blutdruck (SAP) und diastolischer arterieller Blutdruck (DAP).
   • Pulsoximeter für die arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2).

3. Intraoperatives Vorgehen:

   • Nach der Sicherung des intravenösen (18G) Zugangs in der nicht dominanten Hand erfolgt eine Vorbelastung mit Ringer-Lösung 10 ml/kg in 15 min.
   • Die Subarachnoidalblockade wird mit 3 ml des in den L3/4-Zwischenwirbelraum injizierten Studienmedikaments unter Verwendung einer 25-Gauge-Quincke-Spinalnadel in sitzender Position durchgeführt, wobei aseptische Vorsichtsmaßnahmen gemäß dem institutionellen Standardprotokoll eingehalten werden.
   • Die Patienten werden unter Verwendung der Close-Envelope-Methode entsprechend dem Zusatzstoff (Fentanyl oder Nalbuphin) zu gleichen Teilen in zwei Gruppen randomisiert, und alle Patienten erhalten die gleiche Menge Lokalanästhetikum (2 ml 0,5 % schweres Bupivacain).

   Danach werden die Patienten für die Operation in Rückenlage gebracht, der Kopf durch ein Kissen angehoben und eine Sauerstoffmaske angelegt.

   Fortschrittliche Ausrüstung und Medikamente für Wiederbelebung, Atemwegsmanagement und Beatmung werden bereitstehen.

   MESSUNGEN 1. Hämodynamische Parameter:

   • Die Herzfrequenz des Patienten und der mittlere arterielle Blutdruck werden zu folgenden Zeiten überwacht und aufgezeichnet:
   • 5 Minuten vor der intrathekalen Injektion.
   • 2, 4, 6, 8 und 10 Minuten nach der Injektion.

   • Alle 15 Minuten, bis der Patient in die Postanästhesiestation (PACU) verlegt wird.

     2. Beurteilung der sensorischen Blockade:

   • Das Einsetzen der sensorischen Blockade ist definiert als die Zeit in Minuten bis zum Erreichen des höchsten sensorischen Niveaus (20), es wird 15 Minuten lang alle 2 Minuten bilateral durch Eis in der Mitte des Schlüsselbeins bewertet.
   • Die Dauer der sensorischen Blockade wird als die Zeit definiert, die es dauert, bis das sensorische Niveau auf das dermatomale Niveau 12 abfällt, gemessen vom höchsten sensorischen Niveau, das alle 15 Minuten durch Eis bewertet wird. (21)

   • Das maximale Niveau der sensorischen Blockade wird 20 Minuten nach Abschluss der Injektion bewertet.

     3. Beurteilung des Motorblocks:

   • Die Einsetzzeit der motorischen Blockade wird unmittelbar nach der Beurteilung der sensorischen Blockade anhand der modifizierten Bromage-Skala bewertet.(22)

   Modifizierte Bromage-Skala

   • Der Beginn der motorischen Blockade wird definiert als die Zeit von der intrathekalen Injektion bis zum Bromage-Score 3, der alle 2 Minuten für 15 Minuten getestet wird. (23)
   • Die Dauer der motorischen Blockade wird alle 15 Minuten intraoperativ ab Bromage-Score 3 und dann alle 30 Minuten auf der Postanästhesiestation (PACU) bis zur vollständigen Wiederherstellung der motorischen Funktion bewertet.

4. Postoperative Analgesie:

   1. Dauer der Analgesie:

      • Die Dauer der Analgesie wird definiert als der Zeitraum von der spinalen Injektion bis zum ersten Mal, wenn der Patient in der postoperativen Phase über Schmerzen klagt.
      • Die Patienten werden anhand der visuellen Analogskala (VAS) in der unmittelbaren postoperativen Phase, dann alle 2 Stunden für die ersten 8 Stunden, dann alle 6 Stunden für den Rest der ersten 24 Stunden beurteilt.

      Visuelle Analogskala (VAS)

      - Er reicht von 0, was keinen Schmerz anzeigt, bis 10, was starke unerträgliche Schmerzen anzeigt, mit variablen Graden ansteigender Schmerzen dazwischen.(24)

   2. Postoperative analgetische Anforderungen:

      • Der Zeitpunkt der ersten Analgesieanforderung wird aufgezeichnet und mit intramuskulärem Diclofenac-Natrium (75 mg) in einer Dosis von 1 mg/kg behandelt und bei Bedarf nach 1 Stunde mit bis zu 2 Ampullen wiederholt.
      • Paracetamol 1 g i.v. alle 8 Stunden wird allen Patienten zur Analgesie verabreicht, beginnend unmittelbar nach der Operation (Zeitpunkt Null).
      • Die Gesamtdosis des Analgetikabedarfs wird berechnet und statistisch aufbereitet.
   3. Postoperative Komplikationen:

Alle Komplikationen wie Hypotonie, Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Schüttelfrost und Atemdepression werden aufgezeichnet und behandelt.

• Hypotonie ist definiert als ein systolischer Blutdruck von weniger als 90 mmHg und/oder eine Abnahme von mehr als 20 % des Ausgangsblutdrucks. (25)
• Bradykardie wird als HF < 50 Schläge/min definiert.
• Atemdepression wird als Atemfrequenz < 10 Atemzüge/min definiert.

ETHIK DER FORSCHUNG Prospektive Studie: Die Einwilligung nach Aufklärung wird von den Patienten eingeholt. Bei inkompetenten Patienten wird die informierte Zustimmung der Erziehungsberechtigten eingeholt.