Nalbufina rispetto al fentanil come additivi alla bupivacaina nell'anestesia spinale per la fissazione interna della tibia

L'efficacia della nalbufina rispetto al fentanil come additivi alla bupivacaina nell'anestesia spinale per la fissazione interna della tibia

INTRODUZIONE Le tecniche regionali, come l'anestesia spinale, possono offrire vantaggi rispetto all'anestesia generale, tra cui una ridotta risposta allo stress alla chirurgia e l'analgesia che si estende nel periodo postoperatorio.(1,2) Un'adeguata gestione del dolore per facilitare la riabilitazione e per accelerare il recupero funzionale dopo la chirurgia ortopedica degli arti inferiori è essenziale per consentire ai pazienti di riprendere la normale attività il prima possibile.(3) Per aumentare la durata dell'analgesia prodotta dall'anestetico locale, sono stati aggiunti numerosi adiuvanti attraverso la via neuroassiale centrale.(4) La profonda anti-nocicezione segmentaria prodotta dagli oppioidi neuroassiali in dosi molto inferiori a quelle che sarebbero necessarie per un'anti-nocicezione comparabile se somministrata per via sistemica li ha resi molto popolari ed efficaci nel trattamento di molti stati dolorosi.(5) l'antinocicezione è inoltre priva di blocco motorio, sensoriale e autonomico quindi non c'è paralisi o ipotensione. Inoltre, la disponibilità di uno specifico antagonista del recettore degli oppioidi, il naloxone, per invertire la loro azione quando necessario, ha reso più accettabile l'uso degli oppioidi.(6) Gli oppioidi agiscono nello spazio intratecale attivando i recettori degli oppioidi nella materia grigia dorsale del midollo spinale, che modula la funzione delle fibre afferenti del dolore.(7)Intratecale e i narcotici epidurali sembrano modulare il dolore principalmente a livello del midollo spinale piuttosto che nel cervello come fanno i narcotici per via endovenosa.(8) Il sito di azione nel midollo spinale può fornire analgesia con minore sedazione, confusione e nausea, che sono effetti avversi associati ai narcotici per via endovenosa.(9) Vari oppioidi sono stati usati insieme alla bupivacaina per prolungarne l'effetto, per migliorare la qualità dell'analgesia e ridurre al minimo la necessità di analgesici postoperatori.(10,11) I principali ostacoli per un uso ottimale degli oppioidi sono i loro effetti collaterali che includono prurito, nausea/emesi, costipazione, ritenzione urinaria, depressione respiratoria, sedazione indesiderata e lo sviluppo di tolleranza/dipendenza. Anche se alcuni effetti collaterali possono essere benigni, altri come la depressione respiratoria possono rivelarsi pericolosi per la vita.(12-14) La nalbufina è un oppioide semisintetico con proprietà miste di antagonisti mu e agonisti kappa. Se utilizzato singolarmente o in combinazione con altri agenti, ha il potenziale per mantenere o addirittura migliorare l'analgesia a base di oppioidi, mitigando contemporaneamente i comuni effetti collaterali degli oppioidi mu. (15) La nalbufina si lega facilmente sia ai recettori mu che a quelli kappa. Il legame della nalbufina ai recettori mu serve solo a spiazzare in modo competitivo altri mu-agonisti dal recettore, senza mostrare di per sé alcuna attività agonista.(16)Quando la nalbufina si lega ai recettori kappa, tuttavia ha un effetto agonista. I recettori kappa-oppioidi sono distribuiti in tutto il cervello e nel midollo spinale coinvolti nella nocicezione. La nalbufina si lega avidamente ai recettori kappa in queste aree per produrre analgesia. Questo modello di legame ed effetti definisce la nalbufina come un misto agonista-antagonista.(17) Il fentanyl, un oppioide lipofilo, ha una rapida insorgenza d'azione, non tende a migrare intratecalmente al 4° ventricolo in una concentrazione sufficiente a causare depressione respiratoria ritardata.(18,19)

SCOPO DEL LAVORO Lo scopo del nostro studio è confrontare l'effetto della nalbufina intratecale rispetto al fentanyl intratecale come adiuvanti della bupivacaina, per quanto riguarda l'analgesia intraoperatoria e postoperatoria, la stabilità emodinamica, l'insorgenza di blocco sensitivo/motorio e la durata d'azione nei pazienti sottoposti a fissazione interna della tibia.

PAZIENTI Questo studio sarà condotto presso l'El-Hadara University Hospital su sessanta pazienti di età compresa tra 18 e 50 anni; appartenente all'American Society of Anesthesiologists (ASA) stato fisico I e II, programmato per fissazione interna elettiva della tibia, di durata prevista inferiore a 3 ore, sotto blocco subaracnoideo, questo studio prospettico sarà condotto in doppio cieco, randomizzato.

Criteri di esclusione:

• Pazienti con significative condizioni coesistenti come malattie epatiche, renali e cardiovascolari.
• Pazienti con controindicazioni all'anestesia regionale come infezione locale o disturbi emorragici.
• Pazienti con allergia agli oppioidi, uso di oppioidi a lungo termine e una storia di dolore cronico.

Dopo l'approvazione del comitato etico locale, verrà ottenuto un consenso scritto da ciascun paziente.

I pazienti verranno assegnati in modo casuale in due gruppi in base al farmaco iniettato intratecale utilizzando il metodo della busta chiusa.

Gruppo F:

I pazienti riceveranno un'iniezione intratecale di 2 ml di bupivacaina iperbarica allo 0,5% più 1 ml di fentanil (50μg).

Gruppo N:

I pazienti riceveranno un'iniezione intratecale di 2 ml di bupivacaina iperbarica allo 0,5% più 1 ml di nalbufina cloridrato (1,6 mg); (nalufin 20 mg in fiala da 1 ml, Amoun Pharmaceutical Co. Cairo, Egitto).

METODI

1. Preparazione preoperatoria:

   Screening preoperatorio di tutti i pazienti, tra cui:

   • Presa della storia.
   • Esame fisico completo.

   • Indagine di laboratorio:

     • Quadro completo del sangue (CBC)
     • Tempo di protrombina (PT), tempo di tromboplastina parziale (PTT), attività di protrombina e INR.
     • Enzimi epatici: Aspartato transaminasi, Alanina transaminasi.
     • Urea sierica e creatinina.
     • Glicemia a digiuno. Niente al mese nelle 6 ore precedenti.

2. Monitoraggio:

   Tutti i pazienti saranno monitorati da:

   • Elettrocardiogramma (ECG) per la frequenza cardiaca (battiti/min).
   • Pressione arteriosa non invasiva: pressione arteriosa media (MAP), pressione arteriosa sistolica (SAP) e pressione arteriosa diastolica (DAP).
   • Pulsossimetro per la saturazione arteriosa di ossigeno (SaO2).

3. Procedura intraoperatoria:

   • Dopo aver assicurato l'accesso endovenoso (18G) nella mano non dominante, verrà eseguito il precaricamento con la soluzione di Ringer 10 ml/kg in 15 minuti.
   • Il blocco subaracnoideo verrà eseguito con 3 ml del farmaco in studio iniettato nello spazio intervertebrale L3/4, utilizzando un ago spinale Quincke calibro 25, in posizione seduta, mantenendo precauzioni asettiche, secondo il protocollo istituzionale standard.
   • I pazienti saranno randomizzati utilizzando il metodo della busta chiusa equamente in due gruppi in base all'additivo (fentanil o nalbufina) e tutti i pazienti riceveranno la stessa quantità di anestetico locale (2 ml di bupivacaina pesante allo 0,5%).

   Successivamente, i pazienti verranno posti in posizione supina per l'intervento chirurgico, verrà applicata l'elevazione della testa da un cuscino e maschera di ossigeno.

   Saranno pronte attrezzature e farmaci avanzati per la rianimazione, la gestione delle vie aeree e la ventilazione.

   MISURE 1. Parametri emodinamici:

   • La frequenza cardiaca del paziente e la pressione arteriosa media saranno monitorate e registrate nei seguenti periodi:
   • 5 minuti prima dell'iniezione intratecale.
   • A 2, 4, 6, 8 e 10 minuti dopo l'iniezione.

   • Ogni 15 minuti fino a quando il paziente verrà trasferito all'unità di cura post anestesia (PACU).

     2. Valutazione del blocco sensoriale:

   • L'inizio del blocco sensoriale è definito come il tempo in minuti per raggiungere il livello sensoriale più alto (20), sarà valutato dal ghiaccio a livello medioclavicolare bilateralmente ogni 2 minuti per 15 minuti.
   • La durata del blocco sensoriale sarà definita come il tempo impiegato dal livello sensoriale per scendere al livello dermatomerico 12 misurato dal livello sensoriale più alto valutato dal ghiaccio ogni 15 minuti. (21)

   • Il livello massimo di blocco sensoriale sarà valutato entro 20 minuti dal completamento dell'iniezione.

     3. Valutazione del blocco motorio:

   • Il tempo di insorgenza del blocco motorio sarà valutato immediatamente dopo la valutazione del blocco sensoriale utilizzando la scala di Bromage modificata.(22)

   Scala di Bromage modificata

   • L'inizio del blocco motorio sarà definito come il tempo dall'iniezione intratecale al punteggio di Bromage 3 testato ogni 2 minuti per 15 minuti. (23)
   • La durata del blocco motorio sarà valutata ogni 15 minuti intraoperatori dal punteggio di Bromage 3, quindi ogni 30 minuti nell'unità di cura post anestesia (PACU) fino al completo recupero della funzione motoria.

4. analgesia post operatoria:

   1. Durata dell'analgesia:

      • La durata dell'analgesia sarà definita come il periodo dall'iniezione spinale alla prima volta in cui il paziente ha lamentato dolore nel periodo postoperatorio.
      • I pazienti saranno valutati utilizzando la scala analogica visiva (VAS), nell'immediato periodo postoperatorio, quindi ogni 2 ore per le prime 8 ore, quindi ogni 6 ore per il resto delle prime 24 ore.

      Scala analogica visiva (VAS)

      - Va da 0 che indica nessun dolore fino a 10 che indica un dolore grave e intollerabile con gradi variabili di dolore ascendente nel mezzo.(24)

   2. Requisiti analgesici postoperatori:

      • Il tempo della prima richiesta analgesica verrà registrato e trattato con diclofenac sodico intramuscolare (75 mg) in una dose di 1 mg/kg e ripetuto dopo 1 ora se necessario fino a 2 fiale.
      • Verrà somministrato paracetamolo 1 g EV ogni 8 ore per l'analgesia a tutti i pazienti che iniziano immediatamente dopo l'intervento (tempo zero).
      • La dose totale di analgesici richiesti sarà calcolata ed elaborata statisticamente.
   3. Complicanza postoperatoria:

Qualsiasi complicanza verrà registrata e gestita come ipotensione, bradicardia, nausea, vomito, prurito, brividi e depressione respiratoria.

• L'ipotensione sarà definita come pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg e/o una diminuzione superiore al 20% rispetto alla pressione arteriosa basale. (25)
• La bradicardia sarà definita come FC<50 battiti\min.
• La depressione respiratoria sarà definita come frequenza respiratoria <10 respiro\min.

ETICA DELLA RICERCA Studio prospettico: il consenso informato verrà prelevato dai pazienti. In caso di pazienti incompetenti il ​​consenso informato sarà prelevato dai tutori.