Nalbufin versus fentanyl som tilsetningsstoffer til bupivakain i spinal anestesi for intern fiksering av tibia

Effekten av nalbufin versus fentanyl som tilsetningsstoffer til bupivakain i spinal anestesi for intern fiksering av tibia

INNLEDNING Regionale teknikker, som spinalbedøvelse, kan gi fordeler fremfor generell anestesi, inkludert redusert stressrespons på kirurgi og analgesi som strekker seg inn i den postoperative perioden.(1,2) Adekvat smertebehandling for å lette rehabilitering og for å akselerere funksjonell restitusjon etter ortopedisk kirurgi i underekstremitetene er avgjørende for å gjøre det mulig for pasienter å gjenoppta normal aktivitet så snart som mulig.(3) For å øke varigheten av analgesi produsert av lokalbedøvelse, har en rekke adjuvanser blitt tilsatt gjennom den sentrale nevraksiale ruten.(4) Den dype segmentelle anti-nocisepsjonen produsert av nevraksiale opioider i doser som er mye mindre enn det som ville være nødvendig for sammenlignbar anti-nocisepsjon hvis administrert systemisk, har gjort dem svært populære og effektive i behandlingen av mange smertefulle tilstander.(5) anti-nocisepsjon er også blottet for motorisk, sensorisk og autonom blokade, så det er ingen lammelse eller hypotensjon. Videre har tilgjengeligheten av en spesifikk opioidreseptorantagonist nalokson for å reversere deres virkning når det er nødvendig gjort bruken av opioider mer akseptabel.(6) Opioider virker i det intratekale rommet ved å aktivere opioidreseptorer i den dorsale grå substansen i ryggmargen, som modulerer funksjonen til afferente smertefibre.(7)Intratekal. og epidurale narkotiske midler ser ut til å modulere smerte primært ved ryggmargen i stedet for i hjernen, slik som intravenøse narkotiske midler.(8) Virkningssted i ryggmargen kan gi analgesi med mindre sedasjon, forvirring og kvalme, som er bivirkninger forbundet med intravenøse narkotiske midler.(9) Ulike opioider har blitt brukt sammen med bupivakain for å forlenge effekten, for å forbedre kvaliteten på analgesi og minimere behovet for postoperative analgetika.(10,11) De viktigste hindringene for optimal bruk av opioider er deres bivirkninger som inkluderer kløe, kvalme/oppkast, forstoppelse, urinretensjon, respirasjonsdepresjon, uønsket sedasjon og utvikling av toleranse/avhengighet. Selv om noen bivirkninger kan være godartede, men andre som respirasjonsdepresjon kan vise seg å være livstruende.(12-14) Nalbufin er et semisyntetisk opioid med blandede mu-antagonist- og kappa-agonistegenskaper. Når det brukes enkeltvis eller i kombinasjon med andre midler, har det potensialet til å opprettholde eller til og med forsterke opioidbasert analgesi samtidig som det reduserer de vanlige mu-opioidbivirkningene. (15) Nalbufin binder seg lett til både mu- og kappa-reseptorer. Bindingen av nalbufin til mu-reseptorer tjener kun til å konkurransedyktig fortrenge andre mu-agonister fra reseptoren, uten selv å vise noen agonistaktivitet.(16) Når nalbufin binder seg til kappa-reseptorer, men det har en agonisteffekt. Kappa-opioidreseptorer er fordelt gjennom hjernen og ryggmargen som er involvert i nocisepsjon. Nalbufin binder seg ivrig til kappa-reseptorer i disse områdene for å produsere analgesi. Dette mønsteret av binding og effekter definerer nalbufin som en blandet agonist-antagonist.(17) Fentanyl, et lipofilt opioid har raskt innsettende virkning. Det har ikke en tendens til å migrere intratekalt til 4. ventrikkel i tilstrekkelig konsentrasjon til å forårsake forsinket respirasjonsdepresjon.(18,19)

MÅL MED ARBEIDET Målet med vår studie er å sammenligne effekten av intratekal nalbufin versus intratekal fentanyl som adjuvanser til bupivakain, når det gjelder den intraoperative og postoperative analgesien, den hemodynamiske stabiliteten, utbruddet av sensorisk/motorisk blokkering og virkningsvarighet hos pasienter som gjennomgår intern fiksering av tibia.

PASIENTER Denne studien vil bli utført på El-Hadara Universitetssykehus på seksti pasienter i alderen 18-50 år; som tilhører American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I og II, planlagt for elektiv intern fiksering av tibia, av forventet varighet mindre enn 3 timer, under subaraknoidal blokkering, vil denne prospektive studien gjøres på en dobbeltblindet, randomisert måte.

Ekskluderingskriterier:

• Pasienter med betydelige samtidige tilstander som lever-, nyre- og kardiovaskulære sykdommer.
• Pasienter med kontraindikasjoner mot regional anestesi som lokal infeksjon eller blødningsforstyrrelser.
• Pasienter med allergi mot opioider, langvarig bruk av opioider og en historie med kronisk smerte.

Etter godkjenning fra den lokale etiske komité vil det innhentes skriftlig samtykke fra hver pasient.

Pasienter vil bli tilfeldig fordelt i to grupper i henhold til intratekalt legemiddel injisert ved bruk av lukket konvoluttmetode.

Gruppe F:

Pasienter vil få intratekal injeksjon av 2 ml 0,5 % hyperbar bupivakain pluss 1 ml fentanyl (50 μg).

Gruppe N:

Pasienter vil få intratekal injeksjon av 2 ml 0,5 % hyperbar bupivakain pluss 1 ml nalbufinhydroklorid (1,6 mg); (nalufin 20 mg i 1 ml ampulle, Amoun Pharmaceutical Co. Cairo, Egypt).

METODER

1. Preoperativ forberedelse:

   Preoperativ screening av alle pasienter inkludert:

   • Historieopptak.
   • Fullfør fysisk undersøkelse.

   • Laboratorieundersøkelse:

     • Komplett blodbilde (CBC)
     • Protrombintid (PT), delvis tromboplastintid (PTT), Protrombinaktivitet og INR.
     • Leverenzymer: Aspartat transaminase, Alanine transaminase.
     • Serum urea og kreatinin.
     • Fastende blodsukker. Ingenting per måned de siste 6 timene.

2. Overvåkning:

   Alle pasienter vil bli overvåket av:

   • Elektrokardiogram (EKG) for hjertefrekvens (slag/min).
   • Ikke-invasivt arterielt blodtrykk: gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MAP), systolisk blodtrykk (SAP) og diastolisk arterielt blodtrykk (DAP).
   • Pulsoksymeter for arteriell oksygenmetning (SaO2).

3. Intraoperativ prosedyre:

   • Etter å ha sikret intravenøs (18G) tilgang i den ikke-dominante hånden, vil forhåndsbelastning med Ringers løsning 10 ml/kg på 15 minutter gjøres.
   • Subaraknoidalblokkering vil bli utført med 3 ml av studiemedikamentet injisert i L3/4 intervertebralt rom, ved bruk av en 25 gauge Quincke spinalnål, i sittende stilling, med aseptiske forholdsregler, i henhold til standard institusjonsprotokoll.
   • Pasientene vil bli randomisert ved bruk av tett konvoluttmetode likt i to grupper i henhold til tilsetningsstoffet (fentanyl eller nalbufin), og alle pasienter vil få samme mengde lokalbedøvelse (2 ml 0,5 % tung bupivakain).

   Deretter legges pasientene i ryggleie for operasjon, heving av hodet med pute og oksygenmaske.

   Avansert utstyr og medikamenter for gjenopplivning, luftveishåndtering og ventilasjon vil stå klart.

   MÅLINGER 1. Hemodynamiske parametere:

   • Pasientens hjertefrekvens og gjennomsnittlig arterielt blodtrykk vil bli overvåket og registrert i følgende perioder:
   • 5 minutter før den intratekale injeksjonen.
   • 2, 4, 6, 8 og 10 minutter etter injeksjonen.

   • Hvert 15. minutt til pasienten skal flyttes til postanestesiavdelingen (PACU).

     2. Vurdering av sensorisk blokade:

   • Begynnelsen av sensorisk blokkering er definert som tiden i minutter for å nå høyeste sensoriske nivå (20), den vil bli evaluert med is på midtklavikulært nivå bilateralt hvert 2. minutt i 15 minutter.
   • Varigheten av sensorisk blokkering vil bli definert som tiden det tar for sensorisk nivå å synke til dermatomalt nivå 12 målt fra det høyeste sensoriske nivået evaluert av is hvert 15. minutt. (21)

   • Det maksimale nivået av sensorisk blokkering vil bli evaluert innen 20 minutter etter fullført injeksjon.

     3. Vurdering av motorblokken:

   • Starttidspunkt for motorisk blokkering vil bli vurdert umiddelbart etter vurdering av sensorisk blokkering ved bruk av modifisert Bromage-skala.(22)

   Modifisert Bromage-skala

   • Starten av motorisk blokkering vil bli definert som tiden fra intratekal injeksjon til Bromage-score 3 testet hvert 2. minutt i 15 min. (23)
   • Varigheten av motorblokken vil bli evaluert hvert 15. minutt intraoperativt fra Bromage-score 3 og deretter hvert 30. minutt i postanestesiavdelingen (PACU) til full gjenoppretting av motorisk funksjon.

4. postoperativ analgesi:

   1. Varighet av analgesi:

      • Varigheten av analgesien vil defineres som perioden fra spinal injeksjon til første gang pasienten klaget over smerter i den postoperative perioden.
      • Pasientene vil bli vurdert ved hjelp av visuell analog skala (VAS), i den umiddelbare postoperative perioden, deretter hver 2. time de første 8 timene, deretter hver 6. time resten av de første 24 timene.

      Visuell analog skala (VAS)

      - Det varierer fra 0 som indikerer ingen smerte til 10 indikerer alvorlig utålelig smerte med varierende grader av stigende smerte i mellom.(24)

   2. Postoperative smertestillende krav:

      • Tidspunktet for den første forespørselen analgesi vil bli registrert og behandlet med intramuskulært diklofenaknatrium (75 mg) i en dose på 1 mg/kg og gjentas etter 1 time om nødvendig opptil 2 ampuller.
      • Paracetamol 1 g IV hver 8. time vil bli gitt for analgesi til alle pasienter som starter umiddelbart postoperativt (tid null).
      • Totaldose av smertestillende behov vil bli beregnet og utdypet statistisk.
   3. Postoperativ komplikasjon:

Enhver komplikasjon vil bli registrert og behandlet som hypotensjon, bradykardi, kvalme, oppkast, kløe, skjelving og respirasjonsdepresjon.

• Hypotensjon vil bli definert som systolisk blodtrykk mindre enn 90 mmHg og/eller en reduksjon på mer enn 20 % fra baseline-blodtrykket. (25)
• Bradykardi vil bli definert som HR<50 slag\min.
• Respirasjonsdepresjon vil bli definert som respirasjonsfrekvens <10 pust\min.

FORSKNINGSETIKK Prospektiv studie: Informert samtykke vil bli tatt fra pasienter. Ved inkompetente pasienter vil det informerte samtykket bli tatt fra foresatte.