Nalbuphine versus fentanyl comme additifs à la bupivacaïne dans la rachianesthésie pour la fixation interne du tibia

L'efficacité de la nalbuphine par rapport au fentanyl en tant qu'additifs à la bupivacaïne dans la rachianesthésie pour la fixation interne du tibia

INTRODUCTION Les techniques régionales, telles que la rachianesthésie, peuvent offrir des avantages par rapport à l'anesthésie générale, notamment une réponse au stress réduite à la chirurgie et une analgésie se prolongeant dans la période postopératoire.(1,2) Une gestion adéquate de la douleur pour faciliter la rééducation et accélérer la récupération fonctionnelle après une chirurgie orthopédique du membre inférieur est essentielle pour permettre aux patients de reprendre une activité normale le plus rapidement possible.(3) Pour augmenter la durée de l'analgésie produite par l'anesthésie locale, un certain nombre d'adjuvants ont été ajoutés par la voie neuraxiale centrale.(4) La profonde anti-nociception segmentaire produite par les opioïdes neuraxiaux à des doses bien inférieures à celles qui seraient nécessaires pour une anti-nociception comparable si administrés par voie systémique les a rendus très populaires et efficaces dans le traitement de nombreux états douloureux.(5) l'anti-nociception est également dépourvue de blocage moteur, sensoriel et autonome, de sorte qu'il n'y a pas de paralysie ou d'hypotension. De plus, la disponibilité d'un antagoniste spécifique des récepteurs opioïdes, la naloxone, pour inverser leur action si nécessaire a rendu l'utilisation des opioïdes plus acceptable.(6) Les opioïdes agissent dans l'espace intrathécal en activant les récepteurs opioïdes dans la substance grise dorsale de la moelle épinière, qui module la fonction des fibres afférentes de la douleur.(7)Intrathécal et les narcotiques périduraux semblent moduler la douleur principalement au niveau de la moelle épinière plutôt que dans le cerveau comme le font les narcotiques intraveineux.(8) Le site d'action dans la moelle épinière peut fournir une analgésie avec moins de sédation, de confusion et de nausées, qui sont des effets indésirables associés aux narcotiques intraveineux.(9) Divers opioïdes ont été utilisés avec la bupivacaïne pour prolonger son effet, améliorer la qualité de l'analgésie et minimiser le besoin d'analgésiques postopératoires.(10,11) Les principaux obstacles à une utilisation optimale des opioïdes sont leurs effets secondaires, notamment le prurit, les nausées/vomissements, la constipation, la rétention urinaire, la dépression respiratoire, la sédation indésirable et le développement d'une tolérance/dépendance. Bien que certains effets secondaires puissent être bénins, d'autres, comme la dépression respiratoire, peuvent mettre la vie en danger.(12-14) La nalbuphine est un opioïde semi-synthétique aux propriétés mixtes antagonistes mu et agonistes kappa. Lorsqu'il est utilisé seul ou en combinaison avec d'autres agents, il a le potentiel de maintenir ou même d'améliorer l'analgésie à base d'opioïdes tout en atténuant simultanément les effets secondaires courants des mu-opioïdes. (15) La nalbuphine se lie facilement aux récepteurs mu et kappa. La liaison de la nalbuphine aux récepteurs mu ne sert qu'à déplacer de manière compétitive les autres agonistes mu du récepteur, sans manifester elle-même d'activité agoniste.(16)Lorsque la nalbuphine se lie aux récepteurs kappa, cependant, elle a un effet agoniste. Les récepteurs kappa-opioïdes sont distribués dans tout le cerveau et la moelle épinière impliqués dans la nociception. La nalbuphine se lie avidement aux récepteurs kappa dans ces zones pour produire une analgésie. Ce schéma de liaison et d'effets définit la nalbuphine comme un agoniste-antagoniste mixte.(17) Le fentanyl, un opioïde lipophile, a un début d'action rapide. Il n'a pas tendance à migrer par voie intrathécale vers le 4e ventricule à une concentration suffisante pour provoquer une dépression respiratoire retardée.(18,19)

OBJECTIF DU TRAVAIL L'objectif de notre étude est de comparer l'effet de la nalbuphine intrathécale versus le fentanyl intrathécal comme adjuvant à la bupivacaïne, en ce qui concerne l'analgésie peropératoire et postopératoire, la stabilité hémodynamique, la survenue d'un bloc sensitif/moteur et la durée d'action chez les patients subissant une fixation interne du tibia.

PATIENTS Cette étude sera réalisée à l'hôpital universitaire d'El-Hadara sur soixante patients âgés de 18 à 50 ans ; appartenant à l'American Society of Anesthesiologists (ASA) état physique I et II, prévue pour une ostéosynthèse tibiale élective, d'une durée prévue inférieure à 3 h, sous bloc sous-arachnoïdien, cette étude prospective se fera de manière randomisée en double aveugle.

Critère d'exclusion:

• Patients atteints d'affections coexistantes importantes telles que les maladies hépatiques, rénales et cardiovasculaires.
• Patients présentant des contre-indications à l'anesthésie régionale comme une infection locale ou des troubles hémorragiques.
• Patients allergiques aux opioïdes, utilisant des opioïdes à long terme et ayant des antécédents de douleur chronique.

Après approbation du comité d'éthique local, un consentement écrit sera obtenu de chaque patient.

Les patients seront répartis au hasard en deux groupes en fonction du médicament intrathécal injecté en utilisant la méthode de l'enveloppe fermée.

Groupe F :

Les patients recevront une injection intrathécale de 2 ml de bupivacaïne hyperbare à 0,5 % plus 1 ml de fentanyl (50 μg).

Groupe N :

Les patients recevront une injection intrathécale de 2 ml de bupivacaïne hyperbare à 0,5 % plus 1 ml de chlorhydrate de nalbuphine (1,6 mg) ; (nalufine 20 mg en ampoule de 1 ml, Amoun Pharmaceutical Co. Le Caire, Égypte).

MÉTHODES

1. Préparation préopératoire :

   Dépistage préopératoire de tous les patients, y compris :

   • Prise d'histoire.
   • Examen physique complet.

   • Enquête de laboratoire :

     • Image sanguine complète (CBC)
     • Temps de prothrombine (PT), temps de thromboplastine partielle (PTT), activité de prothrombine et INR.
     • Enzymes hépatiques : Aspartate transaminase, Alanine transaminase.
     • Urée et créatinine sériques.
     • Glycémie à jeun. Rien par mois au cours des 6 heures précédentes.

2. Surveillance:

   Tous les patients seront suivis par :

   • Électrocardiogramme (ECG) pour la fréquence cardiaque (battement/min).
   • Pression artérielle non invasive : pression artérielle moyenne (PAM), pression artérielle systolique (PAS) et pression artérielle diastolique (PAD).
   • Oxymètre de pouls pour la saturation artérielle en oxygène (SaO2).

3. Procédure peropératoire :

   • Après avoir sécurisé l'accès intraveineux (18G) dans la main non dominante, un préchargement avec la solution de Ringer 10 ml/kg en 15 min sera effectué.
   • Le bloc sous-arachnoïdien sera réalisé avec 3 ml du médicament à l'étude injecté dans l'espace intervertébral L3/4, à l'aide d'une aiguille spinale de Quincke de calibre 25, en position assise, en respectant les précautions d'asepsie, conformément au protocole institutionnel standard.
   • Les patients seront randomisés en utilisant la méthode de l'enveloppe fermée également en deux groupes selon l'additif (fentanyl ou nalbuphine), et tous les patients recevront la même quantité d'anesthésique local (2 ml de bupivacaïne lourde à 0,5 %).

   Par la suite, les patients seront placés en décubitus dorsal pour la chirurgie, une élévation de la tête par un oreiller et un masque à oxygène seront appliqués.

   Des équipements et des médicaments de pointe pour la réanimation, la gestion des voies respiratoires et la ventilation seront prêts.

   MESURES 1. Paramètres hémodynamiques :

   • La fréquence cardiaque et la pression artérielle moyenne du patient seront surveillées et enregistrées aux périodes suivantes :
   • 5 minutes avant l'injection intrathécale.
   • A 2, 4, 6, 8 et 10 minutes après l'injection.

   • Toutes les 15 minutes jusqu'à ce que le patient soit transféré à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA).

     2. Évaluation du blocage sensoriel :

   • Le début du bloc sensoriel est défini comme le temps en minutes pour atteindre le niveau sensoriel le plus élevé (20), il sera évalué par de la glace au niveau médio-claviculaire bilatéralement toutes les 2min pendant 15 min.
   • La durée du bloc sensoriel sera définie comme le temps nécessaire pour que le niveau sensoriel diminue jusqu'au niveau dermatomal 12 mesuré à partir du niveau sensoriel le plus élevé évalué par la glace toutes les 15 minutes. (21)

   • Le niveau maximal de blocage sensoriel sera évalué 20 min après la fin de l'injection.

     3. Bilan du bloc moteur :

   • Le temps d'apparition du bloc moteur sera évalué immédiatement après l'évaluation du bloc sensoriel à l'aide de l'échelle de Bromage modifiée.(22)

   Échelle de Bromage modifiée

   • Le début du bloc moteur sera défini comme le temps écoulé entre l'injection intrathécale et le score de Bromage 3 testé toutes les 2 min pendant 15 min. (23)
   • La durée du bloc moteur sera évaluée toutes les 15 minutes en peropératoire à partir du score de Bromage 3 puis toutes les 30 minutes en unité de soins post anesthésiques (USA) jusqu'à récupération complète de la fonction motrice.

4. analgésie post opératoire :

   1. Durée de l'analgésie :

      • La durée de l'analgésie sera définie comme la période allant de l'injection rachidienne à la première fois où le patient s'est plaint de douleur dans la période postopératoire.
      • Les patients seront évalués à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA), dans la période postopératoire immédiate, puis toutes les 2 heures pendant les 8 premières heures, puis toutes les 6 heures pendant le reste des 24 premières heures.

      Échelle visuelle analogique (EVA)

      - Il va de 0 indiquant l'absence de douleur jusqu'à 10 indiquant une douleur intense et intolérable avec des degrés variables de douleur ascendante entre les deux.(24)

   2. Exigences antalgiques postopératoires :

      • L'heure de la première demande d'analgésie sera enregistrée et traitée par le diclofénac sodique intramusculaire (75 mg) à la dose de 1 mg/kg et répété après 1 heure si nécessaire jusqu'à 2 ampoules.
      • Le paracétamol 1 g IV toutes les 8 heures sera administré à titre d'analgésie à tous les patients dès le postopératoire immédiat (temps zéro).
      • La dose totale des besoins en analgésiques sera calculée et élaborée statistiquement.
   3. Complication postopératoire :

Toute complication sera enregistrée et prise en charge telle que hypotension, bradycardie, nausées, vomissements, prurit, frissons et dépression respiratoire.

• L'hypotension sera définie comme une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg et/ou une diminution de plus de 20 % de la pression artérielle de base. (25)
• La bradycardie sera définie comme une FC<50 battements\min.
• La dépression respiratoire sera définie comme une fréquence respiratoire <10 respirations\min.

ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE Étude prospective : Un consentement éclairé sera recueilli auprès des patients. En cas de patients incapables, le consentement éclairé sera recueilli auprès des tuteurs.