Nalbufina versus fentanil como aditivos à bupivacaína na anestesia espinhal para fixação interna da tíbia

A eficácia da nalbufina versus fentanil como aditivos à bupivacaína em raquianestesia para fixação interna da tíbia

INTRODUÇÃO As técnicas regionais, como a raquianestesia, podem oferecer vantagens sobre a anestesia geral, incluindo resposta reduzida ao estresse da cirurgia e analgesia que se estende até o período pós-operatório.(1,2) O manejo adequado da dor para facilitar a reabilitação e acelerar a recuperação funcional após cirurgia ortopédica de membros inferiores é essencial para permitir que os pacientes retomem suas atividades normais o mais rápido possível.(3) Para aumentar a duração da analgesia produzida pelo anestésico local, vários adjuvantes foram adicionados por via neuraxial central.(4) A profunda antinocicepção segmentar produzida pelos opioides neuraxiais em doses muito menores do que seriam necessárias para antinocicepção comparável se administrados sistemicamente os tornou muito populares e eficazes no tratamento de muitos estados dolorosos.(5)O a antinocicepção também é desprovida de bloqueio motor, sensorial e autonômico, portanto não há paralisia ou hipotensão. Além disso, a disponibilidade de um antagonista específico do receptor opioide, a naloxona, para reverter sua ação quando necessário, tornou o uso de opioides mais aceitável.(6) Os opioides atuam no espaço intratecal ativando os receptores opioides na substância cinzenta dorsal da medula espinhal, que modula a função das fibras aferentes de dor.(7)Intratecal e os narcóticos epidurais parecem modular a dor principalmente na medula espinhal, e não no cérebro, assim como os narcóticos intravenosos.(8) O local de ação na medula espinhal pode fornecer analgesia com menos sedação, confusão e náusea, que são efeitos adversos associados aos narcóticos intravenosos.(9) Vários opioides têm sido usados ​​junto com a bupivacaína para prolongar seu efeito, melhorar a qualidade da analgesia e minimizar a necessidade de analgésicos pós-operatórios.(10,11) Os principais obstáculos para o uso ideal de opioides são seus efeitos colaterais, que incluem prurido, náusea/êmese, constipação, retenção urinária, depressão respiratória, sedação indesejável e desenvolvimento de tolerância/dependência. Embora alguns efeitos colaterais possam ser benignos, outros, como depressão respiratória, podem ser fatais.(12-14) A nalbufina é um opióide semi-sintético com propriedades mistas de antagonista mu e kappa. Quando usado isoladamente ou em combinação com outros agentes, tem o potencial de manter ou mesmo aumentar a analgesia baseada em opioides, ao mesmo tempo em que mitiga os efeitos colaterais comuns dos opioides mu. (15) A nalbufina liga-se facilmente aos receptores mu e kappa. A ligação da nalbufina aos receptores mu serve apenas para deslocar competitivamente outros agonistas mu do receptor, sem ela própria exibir qualquer atividade agonista.(16)Quando a nalbufina liga-se aos receptores kappa, mas tem um efeito agonista. Os receptores kappa-opioides estão distribuídos por todo o cérebro e medula espinhal envolvidos na nocicepção. A nalbufina liga-se avidamente aos receptores kappa nestas áreas para produzir analgesia. Esse padrão de ligação e efeitos definem a nalbufina como um agonista-antagonista misto.(17) O fentanil, um opioide lipofílico, tem rápido início de ação, não tende a migrar por via intratecal para o 4º ventrículo em concentração suficiente para causar depressão respiratória retardada.(18,19)

OBJETIVO DO TRABALHO O objetivo do nosso estudo é comparar o efeito da nalbufina intratecal versus fentanil intratecal como adjuvantes da bupivacaína, no que diz respeito à analgesia intra e pós-operatória, estabilidade hemodinâmica, aparecimento de bloqueio sensitivo/motor e duração da ação em pacientes submetidos à fixação interna da tíbia.

PACIENTES Este estudo será realizado no Hospital Universitário El-Hadara em sessenta pacientes com idade entre 18 e 50 anos; pertencentes ao estado físico I e II da American Society of Anesthesiologists (ASA), agendados para fixação interna eletiva da tíbia, com duração prevista inferior a 3 h, sob bloqueio subaracnóideo, este estudo prospectivo será feito de forma randomizada e duplo-cego.

Critério de exclusão:

• Pacientes com condições coexistentes significativas, como doenças hepáticas, renais e cardiovasculares.
• Pacientes com contra-indicações à anestesia regional, como infecção local ou distúrbios hemorrágicos.
• Pacientes com alergia a opioides, uso prolongado de opioides e história de dor crônica.

Após a aprovação do comitê de ética local, um consentimento por escrito será obtido de cada paciente.

Os pacientes serão alocados aleatoriamente em dois grupos de acordo com a droga intratecal injetada usando o método de envelope fechado.

Grupo F:

Os pacientes receberão injeção intratecal de 2 ml de bupivacaína hiperbárica a 0,5% mais 1 ml de fentanil (50μg).

Grupo N:

Os pacientes receberão injeção intratecal de 2 ml de bupivacaína hiperbárica a 0,5% mais 1 ml de cloridrato de nalbufina (1,6 mg); (nalufina 20 mg em ampola de 1 ml, Amoun Pharmaceutical Co. Cairo, Egito).

MÉTODOS

1. Preparo pré-operatório:

   Triagem pré-operatória de todos os pacientes, incluindo:

   • Fazendo história.
   • Exame físico completo.

   • Investigação laboratorial:

     • Hemograma completo (CBC)
     • Tempo de protrombina (PT), tempo de tromboplastina parcial (PTT), atividade de protrombina e INR.
     • Enzimas hepáticas: Aspartato transaminase, Alanina transaminase.
     • Uréia e creatinina séricas.
     • Açúcar no sangue em jejum. Nada por mês nas 6 horas anteriores.

2. Monitoramento:

   Todos os pacientes serão monitorados por:

   • Eletrocardiograma (ECG) para frequência cardíaca (batimentos/min).
   • Pressão arterial não invasiva: pressão arterial média (PAM), pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD).
   • Oxímetro de pulso para saturação arterial de oxigênio (SaO2).

3. Procedimento intraoperatório:

   • Após a obtenção do acesso intravenoso (18G) na mão não dominante, será feito pré-carregamento com solução de Ringer 10 ml/kg em 15 min.
   • O bloqueio subaracnóideo será realizado com 3 ml da droga do estudo injetados no espaço intervertebral L3/4, utilizando agulha espinhal Quincke calibre 25, na posição sentada, mantendo as precauções assépticas, conforme protocolo institucional padrão.
   • Os pacientes serão randomizados pelo método de envelope fechado igualmente em dois grupos de acordo com o aditivo (fentanil ou nalbufina), e todos os pacientes receberão a mesma quantidade de anestésico local (2 ml de bupivacaína pesada a 0,5%).

   A seguir, os pacientes serão colocados em decúbito dorsal para a cirurgia, elevação da cabeça por meio de travesseiro e aplicação de máscara de oxigênio.

   Equipamentos avançados e medicamentos para ressuscitação, manejo das vias aéreas e ventilação estarão prontos.

   MEDIDAS 1. Parâmetros hemodinâmicos:

   • A frequência cardíaca do paciente e a pressão arterial média serão monitoradas e registradas nos seguintes períodos:
   • 5 minutos antes da injeção intratecal.
   • Aos 2, 4, 6, 8 e 10 minutos após a injeção.

   • A cada 15 minutos até que o paciente seja transferido para a unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA).

     2. Avaliação do bloqueio sensorial:

   • O início do bloqueio sensorial é definido como o tempo em minutos para atingir o nível sensorial mais alto (20), será avaliado por gelo no nível hemiclavicular bilateralmente a cada 2 minutos por 15 minutos.
   • A duração do bloqueio sensorial será definida como o tempo que leva para o nível sensorial diminuir para o nível dermatomal 12 medido a partir do nível sensorial mais alto avaliado pelo gelo a cada 15 minutos. (21)

   • O nível máximo de bloqueio sensorial será avaliado 20 min após o término da injeção.

     3. Avaliação do bloqueio motor:

   • O tempo de início do bloqueio motor será avaliado imediatamente após a avaliação do bloqueio sensorial usando a escala modificada de Bromage.(22)

   Escala de Bromage modificada

   • O início do bloqueio motor será definido como o tempo desde a injeção intratecal até o escore de Bromage 3 testado a cada 2 minutos por 15 minutos. (23)
   • A duração do bloqueio motor será avaliada a cada 15 minutos no intraoperatório a partir do escore de Bromage 3 e a cada 30 minutos na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) até a recuperação total da função motora.

4. analgesia pós-operatória:

   1. Duração da analgesia:

      • A duração da analgesia será definida como o período desde a injeção subaracnóidea até a primeira vez em que o paciente se queixou de dor no pós-operatório.
      • Os pacientes serão avaliados pela Escala Visual Analógica (EVA), no pós-operatório imediato, a cada 2 horas nas primeiras 8 horas e a cada 6 horas nas demais primeiras 24 horas.

      Escala visual analógica (VAS)

      - Varia de 0, indicando ausência de dor, até 10, indicando dor severa intolerável com graus variáveis ​​de dor ascendente intermediária.(24)

   2. Requisitos analgésicos pós-operatórios:

      • O horário da primeira solicitação de analgesia será registrado e tratado com diclofenaco sódico (75mg) intramuscular na dose de 1mg/kg e repetido após 1 hora se necessário até 2 ampolas.
      • Paracetamol 1 g IV de 8 em 8 horas será administrado para analgesia a todos os pacientes a partir do pós-operatório imediato (tempo zero).
      • A dose total de necessidade de analgésicos será calculada e elaborada estatisticamente.
   3. Complicação pós-operatória:

Qualquer complicação será registrada e tratada, como hipotensão, bradicardia, náusea, vômito, prurido, tremores e depressão respiratória.

• A hipotensão será definida como pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg e\ou uma diminuição de mais de 20% da pressão arterial basal. (25)
• A bradicardia será definida como FC<50 batimentos\min.
• A depressão respiratória será definida como frequência respiratória <10 respirações\min.

ÉTICA DA PESQUISA Estudo prospectivo: O consentimento informado será obtido dos pacientes. No caso de pacientes incompetentes, o consentimento informado será obtido dos responsáveis.