HIV/AIDS とともに生活する周縁化された人々の ART アドヒアランスに対する代表的な受取人サービスの影響

居住環境が不安定で、メンタルヘルスや物質使用障害のある人々を含む周辺化された人々は、新たな HIV 感染の発生率と治療結果に驚くほどの格差があることを示しています。 これらの人々の HIV ウイルス抑制率は 13% と低く、死亡率は HIV/AIDS (PLWHA) とともに生活している安定した住宅を持つ人々よりも 3 倍から 5 倍高い。 経済的不利益は、限られた社会的資源、住宅の不安定なサイクルの繰り返し、経済的不安による高レベルのストレス、およびこれらの要求に対処するためのリソースの不足を通じて、服薬アドヒアランスと臨床転帰の低下に寄与する可能性があります。 大規模な貧困の是正は近い将来には実現しませんが、経済的不利益と制限遵守に起因する要因に対処することは実現可能であり、達成可能です。 研究者は、疎外されたPLWHAに財務管理を提供することで、彼らの経済的および住宅の安定性が向上し、抗レトロウイルス療法の治療遵守率とウイルス抑制率が向上するかどうかを理解することを目指しています.

代表的な受取人は、周縁化された個人に財務管理を提供する構造的介入であり、周縁化された人々が検出できないウイルス負荷を達成するのを助けることですでに有望であることが示されています. 構造的介入は、近位の健康行動に焦点を当てるのではなく、健康転帰を改善するために社会的、政治的、または経済的状況を変えることを目的としています(14)。 「rep payee」は社会保障局 (SSA) の方針で、SSA の給付を受ける脆弱な個人の資金管理者として組織が任命されます。 クライアントとその医師は、代理人の受取人を決定するための要求を完了し、SSA によって承認されると、代理人の受取人は、SSA の権利が直接入金されるクライアントの当座預金口座を確立します。 クライアントはアカウントに直接アクセスできません。 担当者の受取人は、クライアントの請求書を支払います。これにより、家賃と公共料金の定期的な支払いが改善され、消費可能な資金がクライアントに支払われます。

「クライアント中心の担当者受取人」サービスとバイラル負荷との関連を調べるパイロット研究では、18 人の参加者のうち 7 人のみがベースラインでバイラル負荷 (SVL) を抑制していたことがわかりましたが、18 人中 16 人が 6 か月で SVL を持っていました。フォローアップ (p = .004、 マクネマーズ) (15). より最近の分析では、調査員は、クライアント中心の担当者の支払いを受けた 40 人の参加者のうち、82% が 6 か月と 12 か月のフォローアップの両方でウイルス負荷を抑制したと判断しました。 この介入を開発した組織である The Open Door, Inc. (TOD) は、過去 9 年間で 76 の PLWHA にこれらのサービスを提供してきました。 クライアントはいつでも担当者の受取人の取り決めを終了することができますが、クライアントの 90% が TOD を担当者の受取人として無期限に保持しており、このアプローチの実現可能性と受け入れ可能性の両方を示しています。 仮説は、クライアントが家賃やその他の請求書を期限内に支払うのを支援することで、住宅の安定性が向上し、経済的ストレスが減少するというものです. 慢性的な経済的ストレスや住居を失うという頻繁な脅威にさらされている生活の認知的負担を軽減することにより、クライアントはより多くの時間と注意を医療の予約と服薬遵守に費やすことができます. 最終的に、このプログラムは、健康行動、ケアの継続、服薬アドヒアランス、CD4 数、およびウイルス負荷に対するクライアントの自己効力感を改善すると考えられています。 これらのこれらの仮説は、320 PLWHA のランダム化比較試験で次の目的を介して検証されます。

目的 1. 無作為化比較試験 (RCT、n=160) を 2 つの追加の非無作為化群 (n=50) で実施して、抗レトロウイルス (ART) 投薬のアドヒアランスとウイルス量に対する顧客中心の担当者の効果をテストします。経済的に不利な立場にあり、居住が不安定なPLWHA。 臨床的順守は、介入を受ける患者と標準治療を受ける患者の自己申告による予約順守、およびウイルス負荷を含む行動的および生物学的測定によって評価されます。

目的 2. 服薬アドヒアランスとウイルス抑制率の変化に寄与するクライアント中心の担当者受取人に関連する基本的なメカニズムをテストします。 定量的（メディエーション分析）および定性的（半構造化インタビュー）の方法を使用して、財政的および住宅の不安定性、財政的ストレス、健康行動に対する自己効力感、およびケアの維持を含む、投薬遵守およびウイルス抑制の仮説メディエーターをテストします。

目的 3. クライアント中心の担当者受取人モデルの費用と費用対効果を評価します。 治験責任医師は経済分析を実施して、介入の影響をモデル化して、標準治療と比較して、生活の質を調整し、新たな感染を回避します。

Client-Centered Rep Payee は、経済的不安に対処することで遵守を改善するための構造的介入を提供します。 このアプローチは、必要な金銭的投資が少なく、既存の臨床サービスと重ねることができます。 さらに、社会保障システム内で実際に現在のポリシーに基づいて構築されているため、非常にスケーラブルです。 クライアント中心の担当者受取人の影響と費用対効果を実証することにより、ウイルス抑制率を改善し、疎外されたPLWHA間の健康格差を縮小する革新的なアプローチが文書化される可能性があると予測されています.