Indvirkning af repræsentanter for betalingsmodtagertjenester på ART-tilslutning blandt marginaliserede mennesker, der lever med hiv/aids

Marginaliserede befolkninger, herunder dem, der er ustabilt anbragt og har mentale helbreds- eller stofmisbrugsforstyrrelser, udviser alarmerende frekvenser af forskelle i forekomsten af ​​nye hiv-infektioner og behandlingsresultater. Disse populationer har HIV-virussuppressionsrater så lave som 13% og dødelighed 3 til 5 gange højere end mennesker, der lever med HIV/AIDS (PLWHA), som har stabil bolig. Økonomisk ulempe kan bidrage til dårlig overholdelse af medicin og kliniske resultater gennem begrænsede sociale ressourcer, gentagne cyklusser af boligustabilitet, høje niveauer af stress forårsaget af økonomisk usikkerhed og mangel på ressourcer til at klare disse krav. Mens afhjælpning af fattigdom i bred skala ikke er nær horisonten, er det muligt og opnåeligt at tage fat på faktorer, der skyldes økonomiske ulemper og begrænse overholdelse. Efterforskerne sigter efter at forstå, om det at give økonomisk styring til marginaliserede PLWHA kan forbedre deres økonomiske stabilitet og boligstabilitet, og til gengæld overholdelse af antiretroviral terapibehandling og hastigheden af ​​viral suppression.

Repræsentativ betalingsmodtager er en strukturel intervention, der giver økonomisk styring til marginaliserede individer, som allerede har vist sig lovende i at hjælpe marginaliserede befolkningsgrupper med at opnå uopdagelige virale belastninger. Strukturelle interventioner sigter mod at ændre sociale, politiske eller økonomiske kontekster for at forbedre sundhedsresultater i stedet for at fokusere på proksimal sundhedsadfærd (14). "rep payee" er en Social Security Administration (SSA) politik, hvorved en organisation udpeges til at fungere som pengemanager for sårbare personer, der modtager SSA-fordele. Klienten og deres læge udfylder en anmodning om fastlæggelse af en repræsentativ betalingsmodtager, og når de er godkendt til SSA, opretter repræsentanten betalingsmodtager en checkkonto for klienten, hvor SSA-rettighederne direkte indsættes. Kunden har ikke direkte adgang til kontoen. Repræsentanten betaler kundens regninger, hvilket forbedrer regelmæssig betaling af husleje og forsyninger, og udbetaler derefter forbrugsmidler til kunden.

I en pilotundersøgelse, der undersøgte sammenhænge mellem vores "klientcentrerede rep-betalingsmodtager"-tjenester og viral belastning, blev det fundet, at kun 7 ud af 18 deltagere havde undertrykt virusbelastning (SVL) ved baseline, men 16 af de 18 havde SVL efter seks måneder opfølgning (p = 0,004, McNemar's) (15). I en nyere analyse fastslog efterforskerne, at ud af 40 deltagere, der modtog en klientcentreret rep-betalingsmodtager, havde 82 % undertrykt viral belastning ved både 6- og 12-måneders opfølgning. The Open Door, Inc. (TOD), organisationen, der udviklede denne intervention, har leveret disse tjenester til 76 PLWHA i løbet af de sidste ni år. Selvom kunder kan opsige rep-betalingsmodtager-arrangementet til enhver tid, har 90 % af kunderne beholdt TOD som deres rep-betalingsmodtager på ubestemt tid, hvilket viser både gennemførligheden og acceptablen af ​​denne tilgang. Hypotesen er, at ved at hjælpe kunderne med at betale deres husleje og andre regninger til tiden, forbedres boligstabiliteten og det økonomiske stress mindskes. Ved at reducere den kognitive byrde ved at leve med kronisk økonomisk stress og hyppige trusler om boligtab, kan klienter bruge mere tid og opmærksomhed på lægeaftaler og overholdelse af medicin. I sidste ende menes det, at dette program forbedrer klienternes selveffektivitet med hensyn til sundhedsadfærd, fastholdelse i plejen, overholdelse af medicin, CD4-tal og viral belastning. Disse hypoteser vil blive testet via følgende mål i et randomiseret kontrolleret forsøg med 320 PLWHA.

Formål 1. Udfør et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT, n=160) med yderligere to ikke-randomiserede arme (n=50) for at teste effekten af ​​klientcentreret rep-betalingsmodtager på antiretroviral (ART) medicinadhærens og viral belastning blandt PLWHA, der er økonomisk dårligt stillede og ustabilt opstaldet. Sammenligning af klinisk overholdelse vil blive vurderet gennem adfærdsmæssige og biologiske mål, herunder selvrapporteret overholdelse af aftaler og viral belastning for patienter, der modtager interventionen versus dem, der modtager standardbehandling.

Formål 2. Test underliggende mekanismer forbundet med klientcentreret repræsentant betalingsmodtager, der bidrager til ændringer i medicinadhærens og virusundertrykkelsesrater. Kvantitative (mediationsanalyse) og kvalitative (semi-strukturerede interview) metoder vil blive brugt til at teste hypotese mediatorer af medicinadhærens og viral undertrykkelse, herunder finansiel og boligmæssig ustabilitet, økonomisk stress, selveffektivitet for sundhedsadfærd og fastholdelse i pleje.

Mål 3. Vurder omkostningen og omkostningseffektiviteten af ​​den klientcentrerede repræsentant-modtager-model. Efterforskerne vil udføre en økonomisk analyse for at modellere virkningen af ​​interventionen sammenlignet med standardbehandling på kvalitetsjusterede leveår såvel som nye afværgede infektioner.

Klientcentreret Rep Payee tilbyder en strukturel intervention for at forbedre overholdelse ved at adressere økonomisk usikkerhed. Denne tilgang kræver lave økonomiske investeringer og kan kombineres med eksisterende kliniske tjenester. Ydermere er det meget skalerbart, da det bygger på en aktuel politik i praksis inden for socialsikringssystemet. Det forventes, at ved at demonstrere virkningen og omkostningseffektiviteten af ​​klientcentreret rep-betalingsmodtager kan en innovativ tilgang til at forbedre virusundertrykkelsesrater og reducere sundhedsforskelle blandt marginaliserede PLWHA dokumenteres.