Impacto de los servicios del representante del beneficiario en la adherencia al TAR entre las personas marginadas que viven con el VIH/SIDA

Las poblaciones marginadas, incluidas aquellas que tienen una vivienda inestable y tienen trastornos de salud mental o por consumo de sustancias, muestran tasas alarmantes de disparidades en la incidencia de nuevas infecciones por el VIH y los resultados del tratamiento. Estas poblaciones tienen tasas de supresión viral del VIH tan bajas como el 13% y una mortalidad de 3 a 5 veces mayor que las personas que viven con el VIH/SIDA (PVVS) que tienen una vivienda estable. La desventaja económica puede contribuir a la mala adherencia a la medicación y los resultados clínicos a través de recursos sociales limitados, ciclos repetidos de inestabilidad de vivienda, altos niveles de estrés causados ​​por la inseguridad financiera y la falta de recursos para hacer frente a estas demandas. Si bien la remediación de la pobreza a gran escala no está en el horizonte cercano, abordar los factores que resultan de la desventaja económica y limitan la adherencia es factible y alcanzable. Los investigadores tienen como objetivo comprender si brindar administración financiera a las PVVS marginadas puede mejorar su estabilidad financiera y de vivienda y, a su vez, la adherencia al tratamiento con terapia antirretroviral y las tasas de supresión viral.

El beneficiario representativo es una intervención estructural que brinda administración financiera a personas marginadas, que ya se ha mostrado prometedora para ayudar a las poblaciones marginadas a lograr cargas virales indetectables. Las intervenciones estructurales tienen como objetivo modificar los contextos sociales, políticos o económicos para mejorar los resultados de salud en lugar de centrarse en los comportamientos de salud proximales (14). "representante del beneficiario" es una política de la Administración del Seguro Social (SSA) mediante la cual se nombra a una organización para que actúe como administradora de dinero para personas vulnerables que reciben beneficios de la SSA. El cliente y su médico completan una solicitud para la determinación de un representante del beneficiario y, una vez autorizado por la SSA, el representante del beneficiario establece una cuenta corriente para el cliente en la que se depositan directamente los derechos de la SSA. El cliente no tiene acceso directo a la cuenta. El representante del beneficiario paga las facturas del cliente, lo que mejora el pago regular del alquiler y los servicios públicos, y luego desembolsa los fondos consumibles al cliente.

En un estudio piloto que examinó las asociaciones entre nuestros servicios de "representante del beneficiario centrado en el cliente" y la carga viral, se encontró que solo 7 de 18 participantes habían suprimido las cargas virales (SVL) al inicio, pero 16 de los 18 tenían SVL a los seis meses. seguimiento (p = 0,004, de McNemar) (15). En un análisis más reciente, los investigadores determinaron que de 40 participantes que recibieron el representante del beneficiario centrado en el cliente, el 82 % había suprimido las cargas virales a los 6 y 12 meses de seguimiento. The Open Door, Inc. (TOD), la organización que desarrolló esta intervención, ha brindado estos servicios a 76 PVVS durante los últimos nueve años. Aunque los clientes pueden rescindir el acuerdo de representante beneficiario en cualquier momento, el 90 % de los clientes han mantenido a TOD como su representante beneficiario indefinidamente, lo que demuestra tanto la viabilidad como la aceptabilidad de este enfoque. La hipótesis es que al ayudar a los clientes a pagar el alquiler y otras cuentas a tiempo, la estabilidad de la vivienda mejora y la tensión financiera disminuye. Al reducir la carga cognitiva de vivir con estrés financiero crónico y amenazas frecuentes de pérdida de vivienda, los clientes pueden dedicar más tiempo y atención a las citas médicas y la adherencia a los medicamentos. En última instancia, se cree que este programa mejora la autoeficacia de los clientes para los comportamientos de salud, la retención en la atención, la adherencia a la medicación, los recuentos de CD4 y las cargas virales. Estas hipótesis se probarán a través de los siguientes objetivos en un ensayo controlado aleatorio de 320 PVVS.

Objetivo 1. Llevar a cabo un ensayo controlado aleatorizado (RCT, n=160) con dos brazos no aleatorizados adicionales (n=50) para probar el efecto del representante beneficiario centrado en el cliente sobre la adherencia a la medicación antirretroviral (TAR) y la carga viral entre PVVS económicamente desfavorecidas y con vivienda inestable. Compare la adherencia clínica se evaluará a través de medidas conductuales y biológicas, incluida la adherencia a la cita autoinformada y la carga viral para los pacientes que reciben la intervención frente a los que reciben el estándar de atención.

Objetivo 2. Probar los mecanismos subyacentes asociados con el representante del beneficiario centrado en el cliente que contribuyen a los cambios en la adherencia a la medicación y las tasas de supresión viral. Se utilizarán métodos cuantitativos (análisis de mediación) y cualitativos (entrevista semiestructurada) para probar los mediadores hipotéticos de la adherencia a la medicación y la supresión viral, incluida la inestabilidad financiera y de vivienda, el estrés financiero, la autoeficacia para los comportamientos de salud y la retención en la atención.

Objetivo 3. Evaluar el costo y la rentabilidad del modelo de representante beneficiario centrado en el cliente. Los investigadores realizarán un análisis económico para modelar el impacto de la intervención en comparación con el estándar de atención en los años de vida ajustados por calidad, así como en las nuevas infecciones evitadas.

El representante beneficiario centrado en el cliente ofrece una intervención estructural para mejorar la adherencia al abordar la inseguridad económica. Este enfoque requiere una baja inversión financiera y se puede combinar con los servicios clínicos existentes. Además, es altamente escalable ya que se basa en una política actual en la práctica dentro del sistema de Seguridad Social. Se proyecta que, al demostrar el impacto y la rentabilidad del representante beneficiario centrado en el cliente, se puede documentar un enfoque innovador para mejorar las tasas de supresión viral y reducir las disparidades de salud entre las PVVS marginadas.