Impatto dei servizi del beneficiario rappresentativo sull'adesione all'ART tra le persone emarginate che vivono con l'HIV/AIDS

Le popolazioni emarginate, comprese quelle che sono alloggiate in modo instabile e hanno disturbi di salute mentale o uso di sostanze, mostrano tassi allarmanti di disparità nell'incidenza di nuove infezioni da HIV e nei risultati del trattamento. Queste popolazioni hanno tassi di soppressione virale dell'HIV fino al 13% e mortalità da 3 a 5 volte superiore rispetto alle persone che vivono con l'HIV/AIDS (PLWHA) che hanno un alloggio stabile. Lo svantaggio economico può contribuire alla scarsa aderenza ai farmaci e ai risultati clinici attraverso risorse sociali limitate, cicli ripetuti di instabilità abitativa, alti livelli di stress causati dall'insicurezza finanziaria e mancanza di risorse per far fronte a queste richieste. Mentre la riparazione della povertà su larga scala non è all'orizzonte, affrontare i fattori che derivano dallo svantaggio economico e limitare l'adesione è fattibile e realizzabile. Gli investigatori mirano a capire se fornire la gestione finanziaria a PLWHA emarginati può migliorare la loro stabilità finanziaria e abitativa e, a sua volta, l'aderenza al trattamento della terapia antiretrovirale e i tassi di soppressione virale.

Il beneficiario rappresentativo è un intervento strutturale che fornisce la gestione finanziaria agli individui emarginati, che ha già mostrato risultati promettenti nell'aiutare le popolazioni emarginate a raggiungere cariche virali non rilevabili. Gli interventi strutturali mirano ad alterare i contesti sociali, politici o economici al fine di migliorare i risultati di salute piuttosto che concentrarsi sui comportamenti di salute prossimale (14). "beneficiario rappresentante" è una politica della Social Security Administration (SSA) in base alla quale un'organizzazione è nominata per fungere da gestore di denaro per le persone vulnerabili che ricevono prestazioni SSA. Il cliente e il suo medico compilano una richiesta per la determinazione di un beneficiario rappresentativo e, una volta autorizzato l'SSA, il beneficiario rappresentante stabilisce un conto corrente per il cliente in cui vengono depositati direttamente i diritti SSA. Il cliente non ha accesso diretto all'account. Il beneficiario rappresentante paga le bollette del cliente, il che migliora il regolare pagamento dell'affitto e delle utenze, quindi eroga fondi spendibili al cliente.

In uno studio pilota che esaminava le associazioni tra i nostri servizi "Client-Centered rep payee" e la carica virale, è emerso che solo 7 partecipanti su 18 avevano cariche virali soppresse (SVL) al basale, ma 16 dei 18 avevano SVL a sei mesi follow-up (p = .004, McNemar) (15). In un'analisi più recente, i ricercatori hanno determinato che dei 40 partecipanti che hanno ricevuto il beneficiario del rappresentante centrato sul cliente, l'82% aveva soppresso la carica virale sia al follow-up di 6 che a 12 mesi. The Open Door, Inc. (TOD), l'organizzazione che ha sviluppato questo intervento, ha fornito questi servizi a 76 PLWHA negli ultimi nove anni. Sebbene i clienti possano rescindere l'accordo con il beneficiario del rappresentante in qualsiasi momento, il 90% dei clienti ha mantenuto TOD come beneficiario del rappresentante a tempo indeterminato, dimostrando sia la fattibilità che l'accettabilità di questo approccio. L'ipotesi è che aiutando i clienti a pagare puntualmente l'affitto e le altre bollette, la stabilità abitativa migliori e lo stress finanziario diminuisca. Riducendo il carico cognitivo della convivenza con lo stress finanziario cronico e le frequenti minacce di perdita della casa, i clienti possono dedicare più tempo e attenzione agli appuntamenti medici e all'aderenza ai farmaci. In definitiva, si ritiene che questo programma migliori l'autoefficacia dei clienti per i comportamenti di salute, il mantenimento in cura, l'aderenza ai farmaci, la conta dei CD4 e le cariche virali. Queste ipotesi saranno testate attraverso i seguenti obiettivi in ​​uno studio controllato randomizzato di 320 PLWHA.

Obiettivo 1. Condurre uno studio controllato randomizzato (RCT, n=160) con due ulteriori bracci non randomizzati (n=50) per testare l'effetto di Client-Centered Rep Payee sull'aderenza ai farmaci antiretrovirali (ART) e sulla carica virale tra PLWHA economicamente svantaggiati e alloggi instabili. L'aderenza clinica comparativa sarà valutata attraverso misure comportamentali e biologiche, tra cui l'aderenza all'appuntamento autodichiarata e la carica virale per i pazienti che ricevono l'intervento rispetto a quelli che ricevono lo standard di cura.

Obiettivo 2. Testare i meccanismi sottostanti associati al beneficiario del rappresentante centrato sul cliente che contribuiscono ai cambiamenti nell'aderenza ai farmaci e ai tassi di soppressione virale. Verranno utilizzati metodi quantitativi (analisi di mediazione) e qualitativi (intervista semi-strutturata) per testare gli ipotizzati mediatori dell'aderenza ai farmaci e della soppressione virale, tra cui l'instabilità finanziaria e abitativa, lo stress finanziario, l'autoefficacia per i comportamenti di salute e il mantenimento in cura.

Obiettivo 3. Valutare il costo e l'efficacia in termini di costi del modello del beneficiario rappresentante centrato sul cliente. Gli investigatori condurranno un'analisi economica per modellare l'impatto dell'intervento rispetto allo standard di cura sugli anni di vita aggiustati per la qualità e sulle nuove infezioni evitate.

Client-Centered Rep Payee offre un intervento strutturale per migliorare l'adesione affrontando l'insicurezza economica. Questo approccio richiede un basso investimento finanziario e può essere integrato con i servizi clinici esistenti. Inoltre, è altamente scalabile in quanto si basa su una politica corrente in pratica all'interno del sistema di previdenza sociale. Si prevede che, dimostrando l'impatto e l'efficacia in termini di costi del beneficiario rappresentante centrato sul cliente, si possa documentare un approccio innovativo per migliorare i tassi di soppressione virale e ridurre le disparità di salute tra i PLWHA emarginati.