Impact des services représentatifs des bénéficiaires sur l'adhésion au TAR chez les personnes marginalisées vivant avec le VIH/sida

Les populations marginalisées, y compris celles qui sont logées de manière précaire et qui souffrent de troubles de santé mentale ou de toxicomanie, affichent des taux alarmants de disparités dans l'incidence des nouvelles infections à VIH et les résultats des traitements. Ces populations ont des taux de suppression virale du VIH aussi bas que 13% et une mortalité 3 à 5 fois plus élevée que les personnes vivant avec le VIH/SIDA (PVVIH) qui ont un logement stable. Le désavantage économique peut contribuer à une mauvaise adhésion aux médicaments et aux résultats cliniques en raison de ressources sociales limitées, de cycles répétés d'instabilité du logement, de niveaux élevés de stress causés par l'insécurité financière et d'un manque de ressources pour faire face à ces demandes. Alors que l'élimination de la pauvreté à grande échelle n'est pas imminente, il est faisable et réalisable de s'attaquer aux facteurs qui résultent du désavantage économique et limitent l'adhésion. Les enquêteurs visent à comprendre si la gestion financière des PVVIH marginalisées peut améliorer leur stabilité financière et de logement, et par conséquent, l'adhésion au traitement antirétroviral et les taux de suppression virale.

Le bénéficiaire représentatif est une intervention structurelle qui fournit une gestion financière aux personnes marginalisées, qui s'est déjà révélée prometteuse pour aider les populations marginalisées à atteindre des charges virales indétectables. Les interventions structurelles visent à modifier les contextes sociaux, politiques ou économiques afin d'améliorer les résultats de santé plutôt que de se concentrer sur les comportements de santé proximaux (14). "rep payee" est une politique de la Social Security Administration (SSA) par laquelle une organisation est nommée pour servir de gestionnaire de fonds pour les personnes vulnérables qui reçoivent des prestations de la SSA. Le client et son médecin remplissent une demande de détermination d'un représentant bénéficiaire, et une fois autorisé par SSA, le représentant bénéficiaire établit un compte courant pour le client dans lequel les droits SSA sont directement déposés. Le client n'a pas un accès direct au compte. Le bénéficiaire du représentant paie les factures du client, ce qui améliore le paiement régulier du loyer et des services publics, puis verse les fonds disponibles au client.

Dans une étude pilote examinant les associations entre nos services de « représentant centré sur le client » et la charge virale, il a été constaté que seulement 7 des 18 participants avaient une charge virale supprimée (SVL) au départ, mais 16 des 18 avaient une SVL à six mois. suivi (p = 0,004, McNemar's) (15). Dans une analyse plus récente, les enquêteurs ont déterminé que sur 40 participants qui ont reçu un représentant centré sur le client, 82 % avaient une charge virale supprimée lors du suivi à 6 et 12 mois. The Open Door, Inc. (TOD), l'organisation qui a développé cette intervention, a fourni ces services à 76 PVVIH au cours des neuf dernières années. Bien que les clients puissent mettre fin à l'accord de représentant bénéficiaire à tout moment, 90 % des clients ont conservé TOD comme représentant bénéficiaire indéfiniment, ce qui démontre à la fois la faisabilité et l'acceptabilité de cette approche. L'hypothèse est qu'en aidant les clients à payer leur loyer et autres factures à temps, la stabilité du logement s'améliore et le stress financier diminue. En réduisant le fardeau cognitif de vivre avec un stress financier chronique et des menaces fréquentes de perte de logement, les clients peuvent consacrer plus de temps et d'attention aux rendez-vous médicaux et à l'observance des médicaments. En fin de compte, on pense que ce programme améliore l'auto-efficacité des clients pour les comportements de santé, la rétention dans les soins, l'observance des médicaments, le nombre de CD4 et les charges virales. Ces hypothèses seront testées via les objectifs suivants dans un essai contrôlé randomisé de 320 PVVIH.

Objectif 1. Mener un essai contrôlé randomisé (ECR, n = 160) avec deux bras non randomisés supplémentaires (n = 50) pour tester l'effet du représentant centré sur le client sur l'observance des médicaments antirétroviraux (TAR) et la charge virale parmi PVVIH qui sont économiquement défavorisées et mal logées. L'observance clinique comparative sera évaluée à l'aide de mesures comportementales et biologiques, notamment l'observance des rendez-vous autodéclarée et la charge virale pour les patients recevant l'intervention par rapport à ceux recevant la norme de soins.

Objectif 2. Tester les mécanismes sous-jacents associés au représentant bénéficiaire centré sur le client qui contribuent aux changements dans l'observance des médicaments et les taux de suppression virale. Des méthodes quantitatives (analyse de médiation) et qualitatives (entretien semi-structuré) seront utilisées pour tester les médiateurs hypothétiques de l'adhésion aux médicaments et de la suppression virale, notamment l'instabilité financière et de logement, le stress financier, l'auto-efficacité pour les comportements de santé et la rétention dans les soins.

Objectif 3. Évaluer le coût et la rentabilité du modèle de représentant bénéficiaire centré sur le client. Les enquêteurs effectueront une analyse économique pour modéliser l'impact de l'intervention par rapport à la norme de soins sur les années de vie ajustées sur la qualité ainsi que sur les nouvelles infections évitées.

Client-Centered Rep Payee propose une intervention structurelle pour améliorer l'adhésion en s'attaquant à l'insécurité économique. Cette approche nécessite un faible investissement financier et peut être superposée aux services cliniques existants. De plus, il est hautement évolutif car il s'appuie sur une politique actuelle en pratique au sein du système de sécurité sociale. Il est prévu qu'en démontrant l'impact et la rentabilité du représentant bénéficiaire centré sur le client, une approche innovante pour améliorer les taux de suppression virale et réduire les disparités en matière de santé parmi les PVVIH marginalisés puisse être documentée.