二分脊椎胎児鏡修復プロジェクトを開く

二分脊椎は壊滅的な神経学的先天異常である可能性があります。 これは、発生期の 22 ～ 28 日の間の神経管の中央線閉鎖が不完全であることに起因します。 その発生率は、出生 1,000 / 2,000 あたり約 1 です。 これは、生命に適合する中枢神経系の最も一般的な先天異常と考えられており、欠損の 90% は腰椎と仙骨です。

1. 最も一般的な形態は骨髄髄膜瘤 (MMC) であり、脳脊髄液 (CSF) で満たされた嚢への脊髄の突出を特徴とし、下肢麻痺および腸および膀胱の神経機能障害に関連しています。
2. MMCの大部分は、20週間前に診断できます。 MMC はキアリ II 奇形に関連しており、後脳ヘルニア、脳幹の異常、低位静脈洞、小さな後頭蓋窩などの一連の異常が含まれます。キアリ II 奇形は、運動、脳神経、認知機能に有害な影響を与える可能性があります。 生後、ほとんどの MMC 患者は水頭症を発症し、脳室腹腔シャントを必要とします。 シャントは、生涯にわたって監視する必要があり、感染、閉塞、および骨折による故障率が高くなります。

動物モデルを使用した実験的研究では、出生前に二分脊椎様病変を覆うことで、神経機能が維持され、後脳ヘルニアが減少または回復することが示されています。正常な神経管閉鎖の失敗 (最初のヒット) は、敏感な神経要素が羊水に長時間さらされたことに起因する二次的な脊髄損傷を伴います (2 番目のヒットメカニズム)。

この仮説に基づいて、MMC の開放型胎児外科的修復が提案され、NICHD が後援する無作為対照試験の最近の出版物は、MMC の開放型子宮内胎児外科的修復の明らかな新生児の利益を実証しました。 この研究では、水頭症の発生率と後脳ヘルニアのレントゲン写真上の重症度の低下が示されました (相対リスク: 0.67; 95% 信頼区間: 0.56-0.81)。

子宮内胎児開放手術にはリスクがないわけではなく、NICHD の研究 (MOMS 試験) では、絨毛羊膜分離のリスクが高いことを含め、出生後に治療を受けたグループと比較して、母体と胎児の罹患率/リスクの上昇が示されました (26% 対 0%、それぞれ)、母体の肺水腫 (6% 対 0%)、羊水過少症 (21% 対 0%)、胎盤剥離 (6% 対 0%)、自然破膜 (46%; RR: 6.15; 95% CI : 2.75-13.78)、 自然分娩 (38%; RR: 2.80、95%CI: 1.51-5.18)、 母体血輸血 (9%; RR: 7.18; 95%CI: 0.90-57.01), および 34 週前の早産 (46%; RR: 9.2; 95%CI: 3.81-22.19)。 これらの合併症の発生率が増加した理由は、母体の開腹術、子宮端ステープルによる大規模な子宮切開術、および二分脊椎欠損症の開放胎児修復を含む多面的な侵襲的アプローチを含む開放胎児処置の性質に関連しています。かなりの時間の胎児の操作と暴露を伴います。

胎児の内視鏡手術は過去数十年で急速に進歩し、研究者は特別に設計された器具を使用して子宮内で多くの複雑な手順を実行できるようになりました。 これらの処置には、双子-双子-輸血症候群のレーザー治療、胎児膀胱鏡検査および後部尿道弁の高周波高周波治療、羊膜バンドの解放、胎児の構造および空洞 (腹膜、胸膜、心臓、および気管) 内へのさまざまなシャントおよびバルーンの配置が含まれます。

Fetoscopy は、開腹手術に関連する多くの罹患率 (母体と胎児の両方) を減らすことができる侵襲性の低い治療オプションを提供します。

MMC のフェトスコピック修復に関するいくつかの動物研究といくつかの臨床的人間の経験が報告されており、パッチとシーラントで欠陥を覆うこと、または完全な修復を行うことさえ可能であることが示されています。 これらの修復は、子宮壁を通る少なくとも 2 つ (場合によってはそれ以上) の入口ポートを使用して行われています。 コール等。ドイツでは、二酸化炭素を使用して子宮を拡張し、外科医が修復を行うための乾燥した作業領域を提供することで、MMC の完全な経皮的胎児鏡修復を行う可能性を実証しました。

これらの研究者は、吸収性パッチ (Durasis、クック、ドイツ) と縫合糸を使用した 2 層被覆技術について説明しました。 しかし、彼らはこの手順が実行可能であることを示しましたが、縫合糸を使用して欠陥を完全に 2 層で外科的に閉鎖する彼らの経皮的技術は、手術時間の延長と重大な母体および産科の罹患率に関連していました。

CO2 ガスで満たされた子宮での胎児鏡検査は、ドイツのボン (Kohl et al) とブラジルのサンパウロ (Pedreira et al) のグループによって最近報告されました。 研究者が使用する胎児鏡検査技術は、研究者グループなどによって開発され、MMC の胎児ヒツジ モデルでテストされています (Peiro et al)。 この胎児鏡検査技術は現在、テキサス州ヒューストン、メキシコのモンテレイ、イランのシラーズでの人間の胎児手術のケースで研究者グループによって採用されており、人間の子宮と胎児への実現可能性と適用性を示し、柔軟性の向上を示しています。胎盤の位置に関係なく、胎児へのアクセス条件。 この技術は、MOMS 試験で見られたのと同様のレベルの胎児への利益を維持しながら、子宮開放胎児手術の母体のリスクを減らすように設計されています。

研究者の技術は、一般的な深部麻酔と開腹/体外化（ただし閉じた）子宮方法論を採用しており、現在別の米国センターで使用されている開いた子宮アプローチを使用して、同じ閉じた皮膚修復を使用して胎児神経管の低侵襲閉鎖を可能にします。 この技術は、胎児鏡による修復を試みる他の人が使用したのと同じ二酸化炭素ガス 8 ～ 12 mmHg を使用するが、ガス流量と圧力をはるかに低くする、低圧子宮拡張への新しいアプローチを採用しています。 さらに、この技術により、胎児へのアクセスが改善され、胎児を必要な位置に操作する能力があり、母体の子宮が体外に出たためにポートが優れた位置に配置されるため、神経管の修復が大幅に高速化されます。

この技術は 3 つのアクセス ポート (それぞれ 10 フレンチ) で構成され、これらを子宮に縫合することができ、閉じたシールを可能にし、ガス漏れを最小限に抑えます。 最後に、2 ～ 3 mm の Storz サージカル セットを使用すると、胎児鏡によるアプローチで完全な外科的修復を行うことができます。

ヒツジ モデルについての報告があり、12 フレンチ カニューレ、2 番目の 9 フレンチ カニューレ、カバー パッチ、医療シーラントを使用したデュアル アクセス ポート胎児鏡検査神経管閉鎖により、同じ胎児手術修復で見られる結果と同様の結果が得られます。羊のモデル。 3 年以上の羊の胎児手術の経験から得た知識と専門知識を使用して、Dr. Peiro は現在、バルセロナで人間の患者に 8 つの低侵襲修復を行っています (Vall D'Hebron Hospital、Instituto Nacional de Perinatologia、メキシコシティ、メキシコ)。 . また、Texas Childrens Hospital (Belfort) では、欠陥を正常に修復するために 2 ポート技術を使用したという報告があります。

このプロトコルで提案されている脳神経外科的修復には、プラコードの解放、周囲の皮膚の解剖、および利用可能な皮膚を使用した欠陥の一次閉鎖の試みが含まれます。 研究者が欠陥の完全な皮膚閉鎖で手順を完了することができる場合、開子宮手順と胎児鏡手順の唯一の違いは、手術が開子宮切開ではなく胎児鏡検査で行われることです。 研究者グループが最善の胎児鏡検査の努力にもかかわらず、主に皮膚を閉じることができない場合、オープン手順として修復を実行/完了するオプションが存在し、母体の罹患率の以前のカウンセリングが患者に提供されます。 退院の準備が整うまで、患者は病院で監視されます。

手術から約6週間後に、手術後の胎児MRIが行われます。 神経管欠損の良好な閉鎖とキアリ II 奇形の逆転の証拠がある場合は、産科基準に基づいて経膣分娩を試みることができます。 患者は、Christus Muguerza Alta Especialidad の二分脊椎クリニックで、生後 3 ～ 4 か月ごとに 12 か月ごとに個別に追跡されます。 残りの訪問は、5年まで毎年行われます。 これが不可能な場合は、アンケートが参加者に郵送され、同じスケジュールで治療中の神経外科医から記録が要求されます。