Avaa Spina Bifida Fetoscopic Repair Project

Spina bifida voi olla tuhoisa synnynnäinen neurologinen poikkeavuus. Se johtuu hermoputken epätäydellisestä keskilinjan sulkeutumisesta 22–28 embryologisen päivän välillä. Sen ilmaantuvuus on noin 1/1000/2000 syntymää. Sitä pidetään yleisimpana synnynnäisenä keskushermoston poikkeavuutena, joka on yhteensopiva elämän kanssa, 90% vioista on lanne- ja ristiselän.

1. Yleisin muoto on myelomeningokele (MMC), jolle on ominaista selkäytimen pursotus aivo-selkäydinnesteellä (CSF) täytettyyn pussiin, ja siihen liittyy alaraajojen halvaantuminen sekä suolen ja virtsarakon neurologinen toimintahäiriö.
2. Suurin osa MMC:istä voidaan diagnosoida ennen 20 viikkoa. MMC liittyy Chiari II -epämuodostukseen, joka sisältää joukon poikkeavuuksia, kuten takaaivojen tyrä, aivorungon poikkeavuuksia, matalat laskimoontelot ja pieni takakuoppa. Chiari II -epämuodostuksella voi olla haitallisia vaikutuksia motorisiin, aivohermoihin ja kognitiivisiin toimintoihin. Synnytyksen jälkeen useimmat MMC-potilaat kehittävät vesipää ja tarvitsevat ventriculoperitoneaalisen shuntin. Shuntit vaativat elinikäistä seurantaa ja niillä on suuri epäonnistumisaste infektion, tukkeuman ja murtuman vuoksi.

Eläinmalleilla tehdyt kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että selkärangan kaltaisen leesion synnytystä edeltävä peitto voi säilyttää neurologisen toiminnan ja vähentää tai kääntää takaaivojen herniaatiota. Nämä tutkimukset viittaavat "kahden osuman" hypoteesiin, jossa lopullinen neurologinen puute johtuu yhdistelmästä normaalin hermoputken sulkeutumisen epäonnistuminen (ensimmäinen osuma) ja sekundaarinen selkäydinvaurio, joka johtuu herkkien hermoelementtien pitkäaikaisesta altistumisesta lapsivedelle (toinen osumamekanismi).

Tämän hypoteesin perusteella ehdotettiin MMC:n avointa sikiön kirurgista korjausta, ja äskettäin julkaistu NICHD:n sponsoroima satunnaistettu kontrolloitu tutkimus osoitti selkeän vastasyntyneen hyödyn MMC:n avoimesta kohdunsisäisestä sikiön kirurgisesta korjauksesta. Tutkimus osoitti vesipään ilmaantuvuuden ja takaaivojen tyrän radiografisen vakavuuden vähenemisen (suhteellinen riski: 0,67; 95 %:n luottamusväli: 0,56-0,81).

Avoin kohdunsisäinen sikiöleikkaus ei ole riskitön, ja NICHD-tutkimus (MOMS Trial) osoitti äidin ja sikiön sairastuvuuden/riskin kohonneen verrattuna postnataalisesti hoidettuun ryhmään, mukaan lukien korkeampi suonilamnionin irtoamisen riski (26 % vs. 0 %). vastaavasti), äidin keuhkopöhö (6 % vs. 0 %), oligohydramnion (21 % vs. 0 %), istukan irtoaminen (6 % vs. 0 %), spontaani kalvon repeämä (46 %; RR: 6,15; 95 % CI : 2,75-13,78), spontaani synnytys (38 %; RR: 2,80, 95 % CI: 1,51-5,18), äidin verensiirto (9 %; RR: 7,18; 95 % CI: 0,90-57,01), ja ennenaikainen synnytys ennen 34 viikkoa (46 %; RR: 9,2; 95 % CI: 3,81-22,19). Syy näiden komplikaatioiden lisääntyneeseen esiintyvuuteen liittyy avoimen sikiötoimenpiteen luonteeseen, joka sisältää monitahoisen invasiivisen lähestymistavan, mukaan lukien äidin laparotomia, suuri hysterotomia kohdun reunan nidontauksella ja sikiön selkäydinvaurion avoin korjaus, joka voi sisältää sikiön manipulointia ja altistamista huomattavan ajan.

Sikiön endoskooppinen leikkaus on edennyt nopeasti viime vuosikymmeninä, ja tutkijat pystyvät nyt suorittamaan useita monimutkaisia ​​toimenpiteitä kohdun sisällä erityisesti suunnitelluilla instrumenteilla. Näihin toimenpiteisiin kuuluvat laserhoito kaksois-kaksoissiirtosyndroomaa varten, sikiön kystoskopia ja posterioristen virtsaputken läppien fulguraatio, amnioottisten nauhojen vapauttaminen sekä erilaisten shunttien ja ilmapallojen sijoittaminen sikiön rakenteisiin ja onteloihin (vatsakalvon, keuhkopussin, sydämen ja henkitorven).

Fetoskopia tarjoaa vähemmän invasiivisen terapeuttisen vaihtoehdon, joka voi vähentää useita avoimiin sikiötoimenpiteisiin liittyviä sairastuuksia (sekä äidin että sikiön).

Muutamat eläintutkimukset ja kliiniset ihmiskokemukset MMC:n fetoskooppisesta korjaamisesta on raportoitu osoittavat, että vika on mahdollista peittää laastarilla ja tiivisteaineella tai jopa suorittaa täydellinen korjaus. Nämä korjaukset on suoritettu käyttämällä vähintään kahta (ja joskus useampaa) sisääntuloaukkoa kohdun seinämän läpi. Kohl et ai. Saksassa ovat osoittaneet, että MMC:n täydellinen perkutaaninen fetoskooppinen korjaus on mahdollista suorittaa kohdun laajentamiseen hiilidioksidilla ja tarjota kirurgille kuiva työalue korjauksen suorittamista varten.

Nämä tutkijat kuvasivat kaksikerroksista peittotekniikkaa, jossa käytettiin imeytyvää laastaria (Durasis, Cook, Saksa) ja ompeleita. Vaikka he kuitenkin osoittivat, että toimenpide on toteutettavissa, heidän perkutaaninen tekniikkansa, jossa vian täydellinen kaksikerroksinen kirurginen sulkeminen ompeleilla, liittyi pidennettyyn leikkausaikaan ja merkittäviin äitien ja synnytyssairauksiin.

Ryhmät Bonnissa, Saksassa (Kohl et ai.) ja Sao Paulossa, Brasiliassa (Pedreira et ai.), ovat raportoineet äskettäin sikiötutkimuksesta CO2-kaasutäytteisessä kohdussa. Tutkijoiden käyttämän fetoskooppisen tekniikan on kehittänyt ja testannut MMC:n sikiölammasmallissa tutkijaryhmä ja muut (Peiro et al.). Tätä sikiön tähystystekniikkaa on nyt käyttänyt joukko tutkijoita ihmisen sikiön leikkaustapauksissa Houstonissa, Texasissa, Monterreyssä Méxicossa ja Shirazissa Iranissa, mikä osoittaa sen toteutettavuuden ja soveltuvuuden ihmisen kohtuun ja sikiöön ja osoittaa parantuneen joustavuuden sikiöön pääsyn ehdot istukan sijainnista riippumatta. Tekniikka on suunniteltu vähentämään äidin avoimen kohdun sikiöleikkauksen riskejä säilyttäen samalla samanlainen sikiöhyöty kuin MOMS-tutkimuksessa.

Tutkijan tekniikka käyttää yleistä syväpuudutusta ja avointa vatsaa/ulkopuolista (mutta suljettua) kohtumenetelmää, joka mahdollistaa sikiön hermoputken minimaalisen invasiivisen sulkemisen käyttämällä samaa suljettua ihonkorjausmenetelmää, jota tällä hetkellä käytetään muissa Yhdysvaltojen keskuksissa, joissa käytetään avoimen kohdun lähestymistapaa. Tekniikka käyttää uutta lähestymistapaa matalapaineiseen kohdun turvotukseen käyttämällä samaa hiilidioksidikaasua 8-12 mmHg, jota muut sikiön korjausta yrittävät ovat käyttäneet, mutta käyttävät paljon pienempää kaasun virtausnopeutta ja painetta. Lisäksi tämä tekniikka mahdollistaa huomattavasti nopeamman hermoputken korjauksen, koska sikiöön pääsy on parantunut, sikiö pystytään manipuloimaan vaadittuun asentoon ja parempi portti, joka johtuu äidin kohdusta.

Tekniikka koostuu kolmesta pääsyportista (kukin 10 ranskalaista), ja ne voidaan ommella kohtuun, mikä mahdollistaa suljetun tiivisteen ja minimoi kaasuvuodon. Lopuksi 2-3 mm Storz-leikkaussetit mahdollistavat täydellisen kirurgisen korjauksen suorittamisen fetoskooppisella lähestymistavalla.

On raportoitu lammasmallista, jossa on kaksiporttinen fetoskooppinen hermoputken sulkeminen käyttämällä 12 ranskalaista kanyyliä, toista 9 ranskalaista kanyylia, peitelaastaria ja lääketieteellistä tiivisteainetta, ja tulokset ovat samanlaiset kuin avoimella sikiön kirurgisella korjauksella samassa. lampaan malli. Tohtori Peiro on nyt suorittanut 8 minimaalisesti invasiivista korjausta ihmispotilaille Barcelonassa (Vall D'Hebronin sairaala, Instituto Nacional de Perinatologia, México, Meksiko) hyödyntäen yli kolmen vuoden kokemuksella sikiöskooppisesta lampaiden leikkauksesta saatua tietoa ja asiantuntemusta. . Myös Texasin lastensairaalassa (Belfort) on raportoitu käyttämällä kaksiporttitekniikkaa vian korjaamiseksi.

Tässä protokollassa ehdotettu neurokirurginen korjaus käsittää plakoodin vapauttamisen, ympäröivän ihon dissektion ja vian ensisijaisen sulkemisen yrityksen käytettävissä olevalla iholla. Niissä tapauksissa, joissa tutkijat pystyvät suorittamaan toimenpiteen täydellisesti ihosulkeutumalla, ainoa ero avoimen kohtutoimenpiteen ja fetoskooppisen toimenpiteen välillä on se, että leikkaus tehdään fetoskooppisesti eikä avoimen kohdun viillon kautta. Jos tutkijaryhmä ei pysty ensisijaisesti sulkemaan ihoa parhaista fetoskooppisista yrityksistä huolimatta, on mahdollisuus suorittaa/saattaa korjaus loppuun avoimena toimenpiteenä ja potilaalle tarjotaan aiempaa neuvontaa äidin sairastuvuudesta. Potilasta seurataan sairaalassa, kunnes hän on valmis kotiutumaan.

Noin 6 viikkoa leikkauksen jälkeen tehdään toimenpiteen jälkeinen sikiön MRI. Jos on näyttöä hermoputken defektin hyvästä sulkeutumisesta ja Chiari II -epämuodostuksen palautumisesta, voidaan yrittää synnytystä emättimeen synnytyskriteerien perusteella. Potilaita seurataan henkilökohtaisesti 3-4 kuukauden välein syntymästä 12 kuukauteen Spina Bifida -klinikalla Christus Muguerza Alta Especialidadissa. Jäljellä olevat käynnit ovat vuosittain enintään 5 vuotta. Jos tämä ei ole mahdollista, osallistujille postitetaan kyselylomake(t) ja tallenteet pyydetään hoitavalta neurokirurgilta samalla aikataululla.