Åpne Spina Bifida fetoskopisk reparasjonsprosjekt

Spina bifida kan være en ødeleggende nevrologisk medfødt anomali. Det skyldes ufullstendig midtlinjelukking av nevralrøret mellom 22 og 28 embryologiske dager. Forekomsten er omtrent 1 per 1000 / 2000 fødsler. Det regnes som den vanligste medfødte anomalien i sentralnervesystemet som er forenlig med livet, 90% av defektene er lumbale og sakrale.

1. Den hyppigste formen er myelomeningocele (MMC), karakterisert ved ekstrudering av ryggmargen inn i en sekk fylt med cerebrospinalvæske (CSF), og er assosiert med lammelse av underekstremiteter og nevrologisk dysfunksjon i tarmen og blæren.
2. De fleste MMC-er kan diagnostiseres før 20 uker. MMC er assosiert med Chiari II-misdannelse, som inkluderer en konstellasjon av anomalier som bakhjerneprolaps, abnormiteter i hjernestammen, lavtliggende venøse bihuler og en liten bakre fossa. Chiari II-misdannelsen kan ha skadelige effekter på motoriske, kraniale nerver og kognitive funksjoner. Postnatalt utvikler de fleste MMC-pasienter hydrocephalus og krever en ventrikuloperitoneal shunt. Shunter krever livslang overvåking og har høy feilrate på grunn av infeksjon, obstruksjon og brudd.

Eksperimentelle studier med dyremodeller har vist at prenatal dekning av en ryggmargsbrokk-lignende lesjon kan bevare nevrologisk funksjon og redusere eller reversere bakhjerneprolaps. Disse studiene antyder en "to-treffs"-hypotese der det ultimate nevrologiske underskuddet skyldes en kombinasjon av svikt i normal nevralrørslukking (første treff) med sekundær ryggmargsskade som følge av langvarig eksponering av sensitive nevrale elementer for fostervannet (andre treffmekanisme).

Basert på denne hypotesen ble åpen føtal kirurgisk reparasjon av MMC foreslått, og den nylige publiseringen av den NICHD-sponsede randomiserte kontrollerte studien viste klar neonatal fordel av åpen in-utero føtal kirurgisk reparasjon av MMC. Studien viste en reduksjon i forekomsten av hydrocephalus og i radiografisk alvorlighetsgrad av bakhjerneprolaps (relativ risiko: 0,67; 95 % konfidensintervall: 0,56-0,81).

Åpen in-utero føtal kirurgi er ikke uten risiko, og NICHD-studien (MOMS Trial) viste en økning i morbiditet/risiko sammenlignet med den postnatalt behandlede gruppen, inkludert høyere risiko for chorioamniotisk separasjon (26 % vs. 0 %, henholdsvis), lungeødem hos mor (6 % vs. 0 %), oligohydramnios (21 % vs. 0 %), placentaavbrudd (6 % vs. 0 %), spontan membranruptur (46 %; RR: 6,15; 95 % KI : 2,75–13,78), spontan fødsel (38 %; RR: 2,80, 95 % KI: 1,51-5,18), mors blodtransfusjon (9 %; RR: 7,18; 95 % CI: 0,90-57,01), og prematur fødsel før 34 uker (46 %; RR: 9,2; 95 %CI: 3,81-22,19). Årsaken til den økte forekomsten av disse komplikasjonene er relatert til arten av den åpne fosterprosedyren, som involverer en mangefasettert invasiv tilnærming inkludert maternal laparotomi, stor hysterotomi med livmorkantstifting og åpen fosterreparasjon av ryggmargsbrokkdefekten som kan involvere manipulasjon og eksponering av fosteret i en betydelig tidsperiode.

Foster endoskopisk kirurgi har utviklet seg raskt de siste tiårene, og etterforskerne er nå i stand til å utføre en rekke intrikate prosedyrer inne i livmoren med spesialdesignede instrumenter. Disse prosedyrene inkluderer laserterapi for tvilling-tvilling-transfusjonssyndrom, føtal cystoskopi og fulgurasjon av bakre urinrørsklaffer, frigjøring av fostervannsbånd og plassering av forskjellige shunter og ballonger inne i fosterets strukturer og hulrom (peritoneal, pleura, hjerte og luftrør).

Føtoskopi tilbyr et mindre invasivt terapeutisk alternativ som kan redusere en rekke sykeligheter (både mors og foster) relatert til åpne fosterprosedyrer.

Noen få dyrestudier og noen kliniske erfaringer fra mennesker med føtoskopisk reparasjon av MMC har blitt rapportert som viser muligheten for å dekke defekten med et plaster og tetningsmiddel, eller til og med å utføre en fullstendig reparasjon. Disse reparasjonene har blitt utført ved å bruke minst to (og noen ganger flere) inngangsporter gjennom livmorveggen. Kohl et al. i Tyskland, har demonstrert muligheten for å utføre en fullstendig perkutan føtoskopisk reparasjon av MMC ved å bruke karbondioksid for å utvide livmoren og gi et tørt arbeidsområde for kirurgen å utføre reparasjonen.

Disse etterforskerne beskrev en to-lags dekketeknikk ved bruk av et absorberbart plaster (Durasis, Cook, Tyskland) og suturer. Men mens de viste at prosedyren er gjennomførbar, var deres perkutane teknikk med fullstendig to-lags kirurgisk lukking av defekten ved bruk av suturer assosiert med forlenget operasjonstid og betydelige morbiditeter og obstetriske morbiditeter.

Føtoskopi i en CO2-gassfylt livmor er nylig rapportert av grupper i Bonn, Tyskland (Kohl et al) og Sao Paulo, Brasil (Pedreira et al). Den føtoskopiske teknikken etterforskerne bruker er utviklet og testet i en føtal sauemodell av MMC av etterforskergruppen og andre (Peiro et al.). Denne fetoskopiteknikken har nå blitt brukt av en gruppe etterforskere, i tilfeller av human fosterkirurgi i Houston, Texas, Monterrey México og i Shiraz, Iran, og viser dens gjennomførbarhet og anvendelighet på menneskelig livmor og foster, og viser en forbedret grad av fleksibilitet i vilkår for tilgang til fosteret uavhengig av placentaplassering. Teknikken er utviklet for å redusere morsrisikoen ved åpen livmorfosterkirurgi, samtidig som den opprettholder et tilsvarende nivå av fosternytte som sett i MOMS-studien.

Undersøkerens teknikk benytter generell dyp anestesi og en åpen abdomen/eksteriørisert (men lukket) livmormetodikk som tillater minimalt invasiv lukking av fosterets nevrale rør ved å bruke den samme lukkede hudreparasjonen som for tiden brukes ved andre amerikanske sentre ved bruk av åpen uterus-tilnærming. Teknikken benytter en ny tilnærming til lavtrykksuterusutvidelse ved bruk av den samme karbondioksidgassen 8-12 mmHg som andre forsøk på føtoskopisk reparasjon har brukt, men med mye lavere gassstrømningshastighet og -trykk. I tillegg tillater denne teknikken en betydelig raskere reparasjon av nevralrøret på grunn av forbedret tilgang til fosteret, evnen til å manipulere fosteret til den nødvendige posisjonen og overlegen portplassering som følge av den eksteriøriserte livmoren.

Teknikken består av tre tilgangsporter (10 franske hver) og disse kan sys inn i livmoren, noe som tillater en lukket forsegling og minimerer gasslekkasje. Til slutt, et 2-3 mm Storz kirurgisk sett gjør det mulig å utføre en full kirurgisk reparasjon via en føtoskopisk tilnærming.

Det har vært rapporter om sauemodell, med dobbel tilgangsport føtoskopisk nevralrørslukking ved bruk av en 12 fransk kanyle, en andre 9 fransk kanyle, et dekselplaster og en medisinsk tetningsmasse med lignende resultater som sett med åpen føtal kirurgisk reparasjon i samme sauemodell. Ved å bruke kunnskapen og ekspertisen oppnådd med mer enn 3 års erfaring innen føtoskopisk sauekirurgi, har Dr. Peiro nå utført 8 minimalt invasive reparasjoner på menneskelige pasienter i Barcelona (Vall D'Hebron Hospital, Instituto Nacional de Perinatologia, Mexico City, Mexico) . Det har også vært rapporter på Texas Children's Hospital (Belfort) som bruker to porter-teknikk for å lykkes med å reparere defekten.

Den nevrokirurgiske reparasjonen foreslått i denne protokollen vil involvere frigjøring av placode, disseksjon av den omkringliggende huden og forsøk på primær lukking av defekten ved bruk av tilgjengelig hud. I de tilfellene hvor etterforskerne er i stand til å fullføre prosedyren med full hudlukking av defekten, vil den eneste forskjellen mellom den åpne livmorprosedyren og den føtoskopiske prosedyren være at operasjonen vil bli gjort fetoskopisk i stedet for gjennom et åpent livmorsnitt. Dersom etterforskergruppen ikke er i stand til å lukke huden primært til tross for beste føtoskopiske innsats, eksisterer muligheten for å utføre/fullføre reparasjonen som en åpen prosedyre og vil bli tilbudt pasienten tidligere rådgivning om morbiditeten. Pasienten overvåkes på sykehus til den er klar for utskrivning.

Omtrent 6 uker etter operasjonen vil det bli utført en føtal MR etter prosedyren. Hvis det er bevis på god lukking av nevralrørsdefekten og reversering av Chiari II-misdannelsen, kan en vaginal fødsel forsøkes basert på obstetriske kriterier. Pasientene vil bli fulgt personlig hver 3.-4. måned etter fødsel til 12 måneder ved Spina Bifida-klinikken ved Christus Muguerza Alta Especialidad. Gjenstående besøk vil være årlig inntil 5 år. Hvis dette ikke er mulig, vil spørreskjema(er) bli sendt til deltakerne og dokumenter vil bli bedt om fra den behandlende nevrokirurgen på samme tidsplan.