Projet ouvert de réparation fœtoscopique du spina bifida

Le spina bifida peut être une anomalie neurologique congénitale dévastatrice. Elle résulte d'une fermeture incomplète de la ligne médiane du tube neural entre 22 et 28 jours embryologiques. Son incidence est d'environ 1 pour 1 000/2 000 naissances. Elle est considérée comme l'anomalie congénitale la plus fréquente du système nerveux central compatible avec la vie, 90% des malformations sont lombaires et sacrées.

1. La forme la plus fréquente est la myéloméningocèle (MMC), caractérisée par l'extrusion de la moelle épinière dans un sac rempli de liquide céphalo-rachidien (LCR), et est associée à une paralysie des membres inférieurs et à un dysfonctionnement neurologique de l'intestin et de la vessie.
2. La majorité des MMC peuvent être diagnostiqués entre avant 20 semaines. La MMC est associée à la malformation de Chiari II, qui comprend une constellation d'anomalies telles qu'une hernie du cerveau postérieur, des anomalies du tronc cérébral, des sinus veineux bas et une petite fosse postérieure. La malformation de Chiari II peut avoir des effets délétères sur les fonctions motrices, nerveuses crâniennes et cognitives. Après la naissance, la plupart des patients atteints de MMC développent une hydrocéphalie et nécessitent un shunt ventriculopéritonéal. Les shunts nécessitent une surveillance à vie et présentent un taux d'échec élevé en raison d'infections, d'obstructions et de fractures.

Des études expérimentales utilisant des modèles animaux ont montré que la couverture prénatale d'une lésion de type spina bifida peut préserver la fonction neurologique et réduire ou inverser l'hernie du cerveau postérieur. Ces études suggèrent une hypothèse « à deux coups » dans laquelle le déficit neurologique ultime résulte d'une combinaison des échec de la fermeture normale du tube neural (premier coup) avec lésion secondaire de la moelle épinière résultant d'une exposition prolongée d'éléments nerveux sensibles au liquide amniotique (mécanisme du second coup).

Sur la base de cette hypothèse, une réparation chirurgicale fœtale ouverte de MMC a été proposée, et la publication récente de l'essai contrôlé randomisé parrainé par le NICHD a démontré un bénéfice néonatal clair de la réparation chirurgicale fœtale in utero ouverte de MMC. L'étude a montré une réduction de l'incidence de l'hydrocéphalie et de la sévérité radiographique des hernies du rhombencéphale (risque relatif : 0,67 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,56-0,81).

La chirurgie fœtale in utero ouverte n'est pas sans risque et l'étude NICHD (essai MOMS) a montré une élévation de la morbidité/risque materno-fœtal par rapport au groupe traité après la naissance, y compris un risque plus élevé de séparation chorioamniotique (26 % contre 0 %, respectivement), œdème pulmonaire maternel (6 % contre 0 %), oligohydramnios (21 % contre 0 %), décollement placentaire (6 % contre 0 %), rupture spontanée des membranes (46 % ; RR : 6,15 ; IC à 95 % : 2.75-13.78), travail spontané (38 % ; RR : 2,80, IC à 95 % : 1,51-5,18), transfusion sanguine maternelle (9 % ; RR : 7,18 ; IC à 95 % : 0,90-57,01), et accouchement prématuré avant 34 semaines (46 % ; RR : 9,2 ; IC à 95 % : 3,81-22,19). La raison de l'incidence accrue de ces complications est liée à la nature de la procédure fœtale ouverte, qui implique une approche invasive à multiples facettes, y compris la laparotomie maternelle, une grande hystérotomie avec agrafage du bord utérin et la réparation fœtale ouverte de l'anomalie du spina bifida qui peut impliquent la manipulation et l'exposition du fœtus pendant une durée significative.

La chirurgie endoscopique fœtale a progressé rapidement au cours des dernières décennies et les chercheurs sont désormais en mesure d'effectuer un certain nombre de procédures complexes à l'intérieur de l'utérus avec des instruments spécialement conçus. Ces procédures comprennent la thérapie au laser pour le syndrome de transfusion jumelle, la cystoscopie fœtale et la fulguration des valves urétrales postérieures, la libération de bandes amniotiques et le placement de divers shunts et ballons à l'intérieur des structures et cavités fœtales (péritonéale, pleurale, cardiaque et trachée).

La fœtoscopie offre une option thérapeutique moins invasive qui pourrait réduire un certain nombre de morbidités (tant maternelles que fœtales) liées aux procédures fœtales ouvertes.

Quelques études animales et une certaine expérience clinique humaine avec la réparation fœtoscopique de MMC ont été rapportées montrant la faisabilité de couvrir le défaut avec un patch et un scellant, ou même d'effectuer une réparation complète. Ces réparations ont été effectuées en utilisant au moins deux ports d'entrée (et parfois plus) à travers la paroi utérine. Kohl et al. en Allemagne, ont démontré la faisabilité d'effectuer une réparation fœtoscopique percutanée complète de MMC en utilisant du dioxyde de carbone pour distendre l'utérus et fournir une zone de travail sèche au chirurgien pour effectuer la réparation.

Ces chercheurs ont décrit une technique de recouvrement à deux couches utilisant un patch résorbable (Durasis, Cook, Allemagne) et des sutures. Cependant, alors qu'ils ont montré que la procédure est faisable, leur technique percutanée avec fermeture chirurgicale complète en deux couches du défaut à l'aide de sutures a été associée à un temps opératoire prolongé et à des morbidités maternelles et obstétricales importantes.

La fœtoscopie dans un utérus rempli de gaz CO2 a été récemment rapportée par des groupes à Bonn, en Allemagne (Kohl et al) et à Sao Paulo, au Brésil (Pedreira et al). La technique fœtoscopique utilisée par les enquêteurs a été développée et testée dans un modèle fœtal de mouton de MMC par le groupe d'enquêteurs et d'autres (Peiro et al). Cette technique de fœtoscopie a maintenant été employée par un groupe d'enquêteurs, dans des cas de chirurgie fœtale humaine à Houston, au Texas, à Monterrey au Mexique et à Shiraz, en Iran, montrant sa faisabilité et son applicabilité à l'utérus et au fœtus humains, et démontrant un degré amélioré de flexibilité dans conditions d'accès au fœtus indépendamment de la localisation placentaire. La technique est conçue pour diminuer les risques maternels de la chirurgie fœtale à utérus ouvert tout en maintenant un niveau de bénéfice fœtal similaire à celui observé dans l'essai MOMS.

La technique des enquêteurs utilise une anesthésie générale profonde et une méthodologie d'abdomen ouvert/utérus extériorisé (mais fermé) qui permet la fermeture mini-invasive du tube neural fœtal en utilisant la même réparation cutanée fermée actuellement utilisée dans d'autres centres américains utilisant l'approche de l'utérus ouvert. La technique utilise une nouvelle approche de la distension utérine à basse pression en utilisant le même dioxyde de carbone gazeux 8-12 mmHg que d'autres ont utilisé pour tenter une réparation fœtoscopique, mais en utilisant un débit et une pression de gaz beaucoup plus faibles. De plus, cette technique permet une réparation du tube neural beaucoup plus rapide en raison d'un meilleur accès au fœtus, de la capacité à manipuler le fœtus dans la position requise et du placement supérieur du port résultant de l'utérus maternel extériorisé.

La technique consiste en trois ports d'accès (10 French chacun) et ceux-ci peuvent être suturés dans l'utérus permettant un joint fermé et minimisant les fuites de gaz. Enfin, un set chirurgical Storz 2-3 mm permet d'effectuer une réparation chirurgicale complète par voie fœtoscopique.

Il y a eu des rapports sur le modèle de mouton, avec fermeture du tube neural fœtoscopique à double port d'accès à l'aide d'une canule de 12 français, d'une deuxième canule de 9 français, d'un patch de couverture et d'un scellant médical avec des résultats similaires à ceux observés avec une réparation chirurgicale fœtale ouverte dans le même modèle mouton. Utilisant les connaissances et l'expertise acquises avec plus de 3 ans d'expérience dans la chirurgie fœtoscopique des moutons, le Dr Peiro a maintenant effectué 8 réparations mini-invasives sur des patients humains à Barcelone (Hôpital Vall D'Hebron, Instituto Nacional de Perinatologia, Mexico, Mexique) . Il y a également eu des rapports au Texas Childrens Hospital (Belfort) utilisant la technique à deux ports afin de réparer avec succès le défaut.

La réparation neurochirurgicale proposée dans ce protocole impliquera la libération de la placode, la dissection de la peau environnante et une tentative de fermeture primaire du défaut en utilisant la peau disponible. Dans les cas où les enquêteurs sont en mesure de terminer la procédure avec une fermeture cutanée complète du défaut, la seule différence entre la procédure à utérus ouvert et la procédure fœtoscopique sera que la chirurgie sera effectuée par fœtoscopie plutôt que par une incision utérine ouverte. Si le groupe d'investigateurs est incapable de fermer la peau principalement malgré les meilleurs efforts fœtoscopiques, l'option d'effectuer/d'achever la réparation en tant que procédure ouverte existe et sera offerte à la patiente avant de la conseiller sur la morbidité maternelle. Le patient est surveillé à l'hôpital jusqu'à ce qu'il soit prêt à sortir.

Environ 6 semaines après la chirurgie, une IRM fœtale post-opératoire sera réalisée. S'il existe des preuves d'une bonne fermeture de l'anomalie du tube neural et de l'inversion de la malformation de Chiari II, un accouchement vaginal peut être tenté sur la base de critères obstétricaux. Les patients seront suivis en personne tous les 3-4 mois après la naissance à 12 mois à la clinique Spina Bifida de Christus Muguerza Alta Especialidad. Les visites restantes seront annuelles jusqu'à 5 ans. Si cela n'est pas possible, des questionnaires seront postés aux participants et des dossiers seront demandés au neurochirurgien traitant selon ce même horaire.