Otevřený projekt fetoskopické opravy spina bifida

Spina bifida může být zničující neurologická vrozená anomálie. Je důsledkem neúplného uzavření střední linie neurální trubice mezi 22. a 28. embryologickým dnem. Jeho incidence je přibližně 1 na 1 000 / 2 000 porodů. Je považována za nejčastější vrozenou anomálii centrálního nervového systému, která je slučitelná se životem, 90 % vad je bederních a křížových.

1. Nejčastější formou je myelomeningokéla (MMC), charakterizovaná extruzí míchy do vaku naplněného mozkomíšním mokem (CSF), a je spojena s paralýzou dolních končetin a neurologickou dysfunkcí střev a močového měchýře.
2. Většinu MMC lze diagnostikovat před 20. týdnem. MMC je spojena s Chiari II malformací, která zahrnuje konstelaci anomálií, jako je herniace zadního mozku, abnormality mozkového kmene, nízko položené žilní dutiny a malá zadní jáma. Chiari II malformace může mít škodlivé účinky na motoriku, kraniální nervy a kognitivní funkce. Postnatálně se u většiny pacientů s MMC rozvine hydrocefalus a vyžaduje ventrikuloperitoneální zkrat. Shunty vyžadují celoživotní sledování a mají vysokou míru selhání v důsledku infekce, obstrukce a zlomeniny.

Experimentální studie na zvířecích modelech ukázaly, že prenatální pokrytí lézí typu spina bifida může zachovat neurologickou funkci a snížit nebo zvrátit herniaci zadního mozku. Tyto studie naznačují hypotézu „dvou zásahů“, ve které konečný neurologický deficit vyplývá z kombinace selhání normálního uzávěru neurální trubice (první zásah) se sekundárním poraněním míchy v důsledku dlouhodobé expozice citlivých nervových elementů plodové vodě (mechanismus druhého zásahu).

Na základě této hypotézy byla navržena otevřená fetální chirurgická oprava MMC a nedávná publikace randomizované kontrolované studie sponzorované NICHD prokázala jasný neonatální přínos otevřené in-utero fetální chirurgické opravy MMC. Studie prokázala snížení výskytu hydrocefalu a radiografické závažnosti herniace zadního mozku (relativní riziko: 0,67; 95% interval spolehlivosti: 0,56-0,81).

Otevřená in-utero fetální operace není bez rizika a studie NICHD (MOMS Trial) prokázala zvýšení mateřsko-fetální morbidity/rizika ve srovnání s postnatálně léčenou skupinou, včetně vyššího rizika chorioamniotické separace (26 % vs. 0 %, v uvedeném pořadí), mateřský plicní edém (6 % vs. 0 %), oligohydramnion (21 % vs. 0 %), abrupce placenty (6 % vs. 0 %), spontánní ruptura membrány (46 %; RR: 6,15; 95 % CI : 2,75-13,78), spontánní porod (38 %; RR: 2,80, 95 % CI: 1,51-5,18), transfuze mateřské krve (9 %; RR: 7,18; 95 % CI: 0,90-57,01), a předčasný porod před 34. týdnem (46 %; RR: 9,2; 95 % CI: 3,81-22,19). Důvod zvýšeného výskytu těchto komplikací souvisí s povahou otevřeného výkonu plodu, který zahrnuje mnohostranný invazivní přístup zahrnující mateřskou laparotomii, velkou hysterotomii se svorkováním okraje dělohy a otevřenou fetální opravu defektu spina bifida, která může zahrnují manipulaci a vystavení plodu po významnou dobu.

Fetální endoskopická chirurgie v posledních desetiletích rychle pokročila a vědci jsou nyní schopni provádět řadu složitých výkonů uvnitř dělohy pomocí speciálně navržených nástrojů. Tyto postupy zahrnují laserovou terapii Twin-Twin-transfuzního syndromu, fetální cystoskopii a fulguraci zadních uretrálních chlopní, uvolnění amniových pásů a umístění různých shuntů a balónků do fetálních struktur a dutin (peritoneální, pleurální, srdeční a průdušnice).

Fetoskopie nabízí méně invazivní terapeutickou možnost, která by mohla snížit řadu morbidit (mateřských i fetálních) souvisejících s otevřenými výkony plodu.

Bylo hlášeno několik studií na zvířatech a některé klinické lidské zkušenosti s fetoskopickou opravou MMC, které ukazují proveditelnost překrytí defektu náplastí a tmelem, nebo dokonce provedení úplné opravy. Tyto opravy byly provedeny za použití alespoň dvou (a někdy i více) vstupních portů přes děložní stěnu. Kohl a kol. v Německu prokázali proveditelnost provedení kompletní perkutánní fetoskopické opravy MMC s použitím oxidu uhličitého k roztažení dělohy a poskytnutí suché pracovní plochy pro chirurga k provedení opravy.

Tito výzkumníci popsali dvouvrstvou krycí techniku ​​s použitím absorbovatelné náplasti (Durasis, Cook, Německo) a stehů. Zatímco však prokázali, že postup je proveditelný, jejich perkutánní technika s kompletním dvouvrstvým chirurgickým uzávěrem defektu suturou byla spojena s prodlouženou operační dobou a významnými mateřskými a porodnickými morbiditami.

Fetoskopie v děloze naplněné CO2 plynem byla nedávno hlášena skupinami v Bonnu v Německu (Kohl et al) a Sao Paulo v Brazílii (Pedreira et al). Fetoskopická technika, kterou výzkumníci používají, byla vyvinuta a testována na modelu MMC ovcí plodu skupinou výzkumníků a dalšími (Peiro et al). Tato technika fetoskopie byla nyní použita skupinou vyšetřovatelů v případech chirurgie lidského plodu v Houstonu v Texasu, Monterrey v Mexiku a v Shirazu v Íránu, což ukazuje její proveditelnost a použitelnost na lidskou dělohu a plod a prokazuje zlepšený stupeň flexibility v podmínky přístupu k plodu bez ohledu na umístění placenty. Tato technika je navržena tak, aby snížila mateřská rizika operace plodu s otevřenou dělohou při zachování podobné úrovně přínosu pro plod, jaká byla pozorována ve studii MOMS.

Technika vyšetřovatelů využívá celkovou hlubokou anestezii a metodologii otevřeného břicha/exteriorizované (ale uzavřené) dělohy, která umožňuje minimálně invazivní uzavření fetální neurální trubice pomocí stejné uzavřené opravy kůže, která se v současnosti používá v jiných centrech v USA s použitím přístupu otevřené dělohy. Tato technika využívá nový přístup k nízkotlaké distenzi dělohy s použitím stejného plynného oxidu uhličitého 8-12 mmHg, který používali jiní pokoušející se o fetoskopickou opravu, ale využívá mnohem nižší průtok plynu a tlak. Navíc tato technika umožňuje výrazně rychlejší opravu neurální trubice díky zlepšenému přístupu k plodu, schopnosti manipulovat s plodem do požadované polohy a vynikajícímu umístění portu v důsledku externalizované mateřské dělohy.

Technika spočívá ve třech přístupových portech (každý 10 francouzských) a tyto mohou být všity do dělohy, což umožňuje uzavřené těsnění a minimalizuje únik plynu. A konečně, 2-3 mm chirurgické sady Storz umožňují provedení kompletní chirurgické opravy fetoskopickým přístupem.

Existují zprávy o ovčím modelu s fetoskopickým uzávěrem neurální trubice s duálním přístupem pomocí 12 francouzské kanyly, druhé 9 francouzské kanyly, krycí náplasti a lékařského tmelu s podobnými výsledky, jaké byly pozorovány u otevřené fetální chirurgické opravy ve stejném model ovce. S využitím znalostí a odborných znalostí získaných více než 3 lety zkušeností ve fetoskopické chirurgii ovcí nyní Dr. Peiro provedl 8 minimálně invazivních oprav u lidských pacientů v Barceloně (Vall D'Hebron Hospital, Instituto Nacional de Perinatologia, Mexico City, Mexiko) . Také se objevily zprávy z Texas Childrens Hospital (Belfort) s použitím techniky dvou portů za účelem úspěšné opravy defektu.

Neurochirurgická oprava navrhovaná v tomto protokolu bude zahrnovat uvolnění plaku, disekci okolní kůže a pokus o primární uzavření defektu pomocí dostupné kůže. V těch případech, kdy jsou vyšetřovatelé schopni dokončit výkon s úplným kožním uzavřením defektu, bude jediný rozdíl mezi výkonem otevřené dělohy a fetoskopickým výkonem v tom, že operace bude provedena fetoskopicky spíše než prostřednictvím otevřené incize dělohy. Pokud vyšetřující skupina není přes nejlepší fetoskopické úsilí schopna primárně uzavřít kůži, existuje možnost provedení/dokončení opravy jako otevřený výkon a pacientce bude nabídnuto předchozí poradenství ohledně mateřské morbidity. Pacient je sledován v nemocnici, dokud není připraven k propuštění.

Přibližně 6 týdnů po operaci bude provedeno MRI plodu po zákroku. Pokud existuje důkaz o dobrém uzavření defektu neurální trubice a zvratu Chiari II malformace, lze se pokusit o vaginální porod na základě porodnických kritérií. Pacienti budou osobně sledováni každé 3-4 měsíce po narození do 12 měsíců na klinice Spina Bifida v Christus Muguerza Alta Especialidad. Zbývající návštěvy budou ročně až 5 let. Pokud to není možné, bude účastníkům zaslán dotazník(y) a záznamy budou vyžádány od ošetřujícího neurochirurga podle stejného plánu.