Åbn spina bifida føtoskopisk reparationsprojekt

Spina bifida kan være en ødelæggende neurologisk medfødt anomali. Det skyldes ufuldstændig midterlinjelukning af neuralrøret mellem 22 og 28 embryologiske dage. Dets forekomst er cirka 1 ud af 1.000 / 2.000 fødsler. Det betragtes som den mest almindelige medfødte anomali i centralnervesystemet, der er kompatibel med livet, 90% af defekterne er lumbale og sakrale.

1. Den hyppigste form er myelomeningocele (MMC), kendetegnet ved ekstrudering af rygmarven i en sæk fyldt med cerebrospinalvæske (CSF), og er forbundet med lammelse af underekstremiteterne og neurologisk dysfunktion i tarmen og blæren.
2. De fleste MMC'er kan diagnosticeres før 20 uger. MMC er forbundet med Chiari II-misdannelse, som omfatter en konstellation af anomalier såsom baghjerneprolaps, abnormiteter i hjernestammen, lavtliggende venøse bihuler og en lille posterior fossa. Chiari II-misdannelsen kan have skadelige virkninger på motoriske, kranienerve- og kognitive funktioner. Postnatalt udvikler de fleste MMC-patienter hydrocephalus og kræver en ventrikuloperitoneal shunt. Shunter kræver livslang overvågning og har en høj fejlrate på grund af infektion, obstruktion og brud.

Eksperimentelle undersøgelser med dyremodeller har vist, at prænatal dækning af en rygmarvsbrok-lignende læsion kan bevare neurologisk funktion og reducere eller vende baghjerneprolaps. Disse undersøgelser antyder en "to-hit"-hypotese, hvor det ultimative neurologiske underskud skyldes en kombination af svigt af normal neuralrørslukning (første slag) med sekundær rygmarvsskade som følge af langvarig eksponering af følsomme neurale elementer for fostervandet (anden slagmekanisme).

Baseret på denne hypotese blev åben føtal kirurgisk reparation af MMC foreslået, og den nylige udgivelse af det NICHD sponsorerede randomiserede kontrollerede forsøg viste klar neonatal fordel ved åben in-utero føtal kirurgisk reparation af MMC. Undersøgelsen viste en reduktion i forekomsten af ​​hydrocephalus og i den radiografiske sværhedsgrad af baghjerneprolaps (relativ risiko: 0,67; 95 % konfidensinterval: 0,56-0,81).

Åben in-utero føtal kirurgi er ikke uden risiko, og NICHD-studiet (MOMS Trial) viste en stigning i mor-føtal morbiditet/risiko sammenlignet med den postnatalt behandlede gruppe, inklusive højere risiko for chorioamniotisk adskillelse (26 % vs. 0 %, henholdsvis maternel lungeødem (6 % vs. 0 %), oligohydramnios (21 % vs. 0 %), placentaabruption (6 % vs. 0 %), spontan membranruptur (46 %; RR: 6,15; 95 % CI : 2,75-13,78), spontan fødsel (38 %; RR: 2,80, 95 % CI: 1,51-5,18), moderens blodtransfusion (9 %; RR: 7,18; 95 % CI: 0,90-57,01), og for tidlig fødsel før 34 uger (46 %; RR: 9,2; 95 % CI: 3,81-22,19). Årsagen til den øgede forekomst af disse komplikationer er relateret til arten af ​​den åbne føtale procedure, som involverer en mangefacetteret invasiv tilgang, herunder maternel laparotomi, stor hysterotomi med livmoderkantshæftning og åben føtal reparation af spina bifida-defekten, der kan involverer manipulation og eksponering af fosteret i et betydeligt tidsrum.

Føtal endoskopisk kirurgi har udviklet sig hurtigt i løbet af de sidste årtier, og efterforskerne er nu i stand til at udføre en række indviklede procedurer inde i livmoderen med specialdesignede instrumenter. Disse procedurer omfatter laserterapi for Twin-twin-transfusionssyndrom, føtal cystoskopi og fulguration af posteriore urinrørsventiler, frigivelse af fostervandsbånd og placering af forskellige shunts og balloner inde i føtale strukturer og hulrum (peritoneal, pleura, hjerte og luftrør).

Føtoskopi tilbyder en mindre invasiv terapeutisk mulighed, der kan reducere en række af de sygeligheder (både moder og foster) relateret til åbne føtale procedurer.

Nogle få dyreforsøg og en vis klinisk erfaring med mennesker med føtoskopisk reparation af MMC er blevet rapporteret, der viser muligheden for at dække defekten med et plaster og tætningsmiddel, eller endda i at udføre en fuld reparation. Disse reparationer er blevet udført ved hjælp af mindst to (og nogle gange flere) indgangsporte gennem livmodervæggen. Kohl et al. i Tyskland, har demonstreret muligheden for at udføre en komplet perkutan føtoskopisk reparation af MMC ved hjælp af kuldioxid til at udvide livmoderen og give kirurgen et tørt arbejdsområde til at udføre reparationen.

Disse efterforskere beskrev en to-lags dækningsteknik ved hjælp af et absorberbart plaster (Durasis, Cook, Tyskland) og suturer. Men mens de viste, at proceduren er gennemførlig, var deres perkutane teknik med fuldstændig to-lags kirurgisk lukning af defekten ved hjælp af suturer forbundet med forlænget operationstid og betydelige morbiditeter og obstetriske sygdomme.

Føtoskopi i en CO2-gasfyldt livmoder er for nylig blevet rapporteret af grupper i Bonn, Tyskland (Kohl et al) og Sao Paulo, Brasilien (Pedreira et al). Den føtoskopiske teknik, som efterforskerne bruger, er udviklet og testet i en føtal fåremodel af MMC af undersøgelsesgruppen og andre (Peiro et al.). Denne føtoskopiteknik er nu blevet anvendt af en gruppe efterforskere i tilfælde af human føtal kirurgi i Houston, Texas, Monterrey México og i Shiraz, Iran, hvilket viser dens gennemførlighed og anvendelighed på den menneskelige livmoder og foster, og viser en forbedret grad af fleksibilitet i vilkår for adgang til fosteret uanset placentaplacering. Teknikken er designet til at mindske moderrisikoen ved åben livmoderkirurgi, samtidig med at den opretholder et tilsvarende niveau af fosterfordel som set i MOMS-forsøget.

Undersøgernes teknik anvender generel dyb anæstesi og en åben abdomen/eksteriøriseret (men lukket) uterus-metodologi, der tillader minimalt invasiv lukning af det føtale neuralrør ved hjælp af den samme lukkede hudreparation, som i øjeblikket anvendes på andre amerikanske centre ved brug af åben uterus-tilgang. Teknikken anvender en ny tilgang til lavtryksudspilning af livmoder ved hjælp af den samme kuldioxidgas 8-12 mmHg, som andre, der forsøger føtoskopisk reparation, har brugt, men med en meget lavere gasstrømningshastighed og -tryk. Derudover tillader denne teknik en betydeligt hurtigere reparation af neuralrøret på grund af forbedret adgang til fosteret, evnen til at manipulere fosteret til den nødvendige position og overlegen portplacering som følge af den eksteriøriserede maternelle livmoder.

Teknikken består af tre adgangsporte (10 franske hver), og disse kan sys ind i livmoderen, hvilket tillader en lukket forsegling og minimerer gaslækage. Endelig gør et 2-3 mm Storz kirurgisk sæt det muligt at udføre en fuld kirurgisk reparation via en føtoskopisk tilgang.

Der har været rapporter om fåremodeller med føtoskopisk neuralrørslukning med dobbelt adgang ved hjælp af en 12 fransk kanyle, en anden 9 fransk kanyle, et dækplaster og en medicinsk tætningsmasse med lignende resultater som dem, der ses med åben føtal kirurgisk reparation i samme får model. Ved at bruge viden og ekspertise opnået med mere end 3 års erfaring inden for føtoskopisk fårekirurgi har Dr. Peiro nu udført 8 minimalt invasive reparationer på menneskelige patienter i Barcelona (Vall D'Hebron Hospital, Instituto Nacional de Perinatologia, Mexico City, Mexico) . Der har også været rapporter på Texas Childrens Hospital (Belfort), der bruger to porte-teknik for at kunne reparere defekten.

Den neurokirurgiske reparation foreslået i denne protokol vil involvere frigivelse af plakoden, dissektion af den omgivende hud og forsøg på primær lukning af defekten ved hjælp af tilgængelig hud. I de tilfælde, hvor efterforskerne er i stand til at fuldføre proceduren med fuld hudlukning af defekten, vil den eneste forskel mellem den åbne livmoderprocedure og den føtoskopiske procedure være, at operationen vil blive foretaget føtoskopisk i stedet for gennem et åbent livmodersnit. Hvis investigatorgruppen ikke er i stand til primært at lukke huden på trods af bedste føtoskopiske indsats, eksisterer muligheden for at udføre/afslutte reparationen som et åbent indgreb og vil blive tilbudt patienten tidligere rådgivning af morbiditeten. Patienten overvåges på hospitalet indtil klar til udskrivelse.

Cirka 6 uger efter operationen vil der blive udført en post-procedure føtal MR. Hvis der er tegn på god lukning af neuralrørsdefekten og reversering af Chiari II-misdannelsen, kan en vaginal fødsel forsøges baseret på obstetriske kriterier. Patienterne vil blive fulgt personligt hver 3-4 måned efter fødslen til 12 måneder på Spina Bifida Clinic på Christus Muguerza Alta Especialidad. Resterende besøg vil være årlige op til 5 år. Hvis dette ikke er muligt, vil spørgeskema(r) blive sendt til deltagerne, og der vil blive anmodet om optegnelser fra den behandlende neurokirurg på samme tidsplan.