Open Spina Bifida Fetoscopisch herstelproject

Spina bifida kan een verwoestende neurologische aangeboren afwijking zijn. Het is het gevolg van onvolledige middellijnsluiting van de neurale buis tussen 22 en 28 embryologische dagen. De incidentie is ongeveer 1 op de 1.000/2.000 geboorten. Het wordt beschouwd als de meest voorkomende aangeboren afwijking van het centrale zenuwstelsel die verenigbaar is met het leven, 90% van de defecten is lumbaal en sacraal.

1. De meest voorkomende vorm is myelomeningocele (MMC), gekenmerkt door extrusie van het ruggenmerg in een zak gevuld met cerebrospinale vloeistof (CSF), en wordt geassocieerd met verlamming van de onderste ledematen en neurologische disfunctie van darm en blaas.
2. De meeste MMC's kunnen worden gediagnosticeerd vóór 20 weken. MMC wordt in verband gebracht met Chiari II-misvorming, die een constellatie van anomalieën omvat, zoals hernia van de achterhersenen, hersenstamafwijkingen, laaggelegen veneuze sinussen en een kleine achterste fossa. De Chiari II-misvorming kan schadelijke effecten hebben op motorische, hersenzenuw- en cognitieve functies. Postnataal ontwikkelen de meeste MMC-patiënten hydrocephalus en hebben ze een ventriculoperitoneale shunt nodig. Shunts vereisen levenslange monitoring en hebben een hoog faalpercentage als gevolg van infectie, obstructie en breuk.

Experimentele studies met diermodellen hebben aangetoond dat prenatale dekking van een spina bifida-achtige laesie de neurologische functie kan behouden en hernia van de achterhersenen kan verminderen of omkeren. falen van de normale sluiting van de neurale buis (first hit) met secundair ruggenmergletsel als gevolg van langdurige blootstelling van gevoelige neurale elementen aan het vruchtwater (second hit-mechanisme).

Op basis van deze hypothese werd open foetaal chirurgisch herstel van MMC voorgesteld, en de recente publicatie van de door NICHD gesponsorde gerandomiseerde gecontroleerde studie toonde een duidelijk neonataal voordeel aan van open in-uterofetaal chirurgisch herstel van MMC. De studie toonde een vermindering van de incidentie van hydrocephalus en van de radiografische ernst van hernia van de achterhersenen (relatief risico: 0,67; 95% betrouwbaarheidsinterval: 0,56-0,81).

Open in-uterofetale chirurgie is niet zonder risico en de NICHD-studie (MOMS Trial) toonde een verhoging van de maternale-foetale morbiditeit/risico in vergelijking met de postnataal behandelde groep, waaronder een hoger risico op chorioamnionscheiding (26% vs. 0%, respectievelijk), maternaal longoedeem (6% vs. 0%), oligohydramnion (21% vs. 0%), placenta-abruptie (6% vs. 0%), spontane membraanruptuur (46%; RR: 6,15; 95% BI : 2,75-13,78), spontane bevalling (38%; RR: 2.80, 95%CI: 1.51-5.18), maternale bloedtransfusie (9%; RR: 7.18; 95%CI: 0.90-57.01), en vroeggeboorte vóór 34 weken (46%; RR: 9.2; 95%CI: 3.81-22.19). De reden voor de verhoogde incidentie van deze complicaties houdt verband met de aard van de open foetale procedure, die een veelzijdige invasieve benadering inhoudt, waaronder maternale laparotomie, grote hysterotomie met nieten van de baarmoederrand en open foetaal herstel van het spina bifida-defect dat kan ontstaan. omvatten manipulatie en blootstelling van de foetus gedurende een aanzienlijke hoeveelheid tijd.

Foetale endoscopische chirurgie heeft de afgelopen decennia snel vooruitgang geboekt en de onderzoekers zijn nu in staat om een ​​aantal ingewikkelde procedures in de baarmoeder uit te voeren met speciaal ontworpen instrumenten. Deze procedures omvatten lasertherapie voor het Twin-twin-transfusiesyndroom, foetale cystoscopie en fulguratie van posterieure urethrale kleppen, het loslaten van vruchtwaterbanden en plaatsing van verschillende shunts en ballonnen in foetale structuren en holtes (peritoneaal, pleuraal, hart en luchtpijp).

Foetoscopy biedt een minder ingrijpende therapeutische optie die een aantal van de morbiditeiten (zowel maternale als foetale) gerelateerd aan open foetale procedures zou kunnen verminderen.

Er zijn enkele dierstudies en enige klinische menselijke ervaring met foetoscopisch herstel van MMC gerapporteerd, waaruit blijkt dat het haalbaar is om het defect te bedekken met een pleister en afdichtmiddel, of zelfs om een ​​volledige reparatie uit te voeren. Deze reparaties zijn uitgevoerd met behulp van ten minste twee (en soms meer) toegangspoorten door de baarmoederwand. Kohl et al. in Duitsland, hebben de haalbaarheid aangetoond van het uitvoeren van een volledige percutane foetoscopische reparatie van MMC met behulp van koolstofdioxide om de baarmoeder uit te zetten en een droog werkgebied te bieden voor de chirurg om de reparatie uit te voeren.

Deze onderzoekers beschreven een tweelaagse bedekkingstechniek met behulp van een absorbeerbare pleister (Durasis, Cook, Duitsland) en hechtingen. Hoewel ze aantoonden dat de procedure haalbaar is, ging hun percutane techniek met volledige tweelaagse chirurgische sluiting van het defect met behulp van hechtingen gepaard met een verlengde operatietijd en significante maternale en verloskundige morbiditeiten.

Foetoscopie in een met CO2-gas gevulde baarmoeder is onlangs gerapporteerd door groepen in Bonn, Duitsland (Kohl et al) en Sao Paulo, Brazilië (Pedreira et al). De foetoscopische techniek die de onderzoekers gebruiken, is ontwikkeld en getest in een foetaal schapenmodel van MMC door de onderzoeksgroep en anderen (Peiro et al). Deze foetoscopy-techniek is nu door een groep onderzoekers toegepast in gevallen van menselijke foetale chirurgie in Houston, Texas, Monterrey, Mexico en in Shiraz, Iran. voorwaarden voor toegang tot de foetus, ongeacht de locatie van de placenta. De techniek is ontworpen om de maternale risico's van open baarmoeder foetale chirurgie te verminderen terwijl een vergelijkbaar niveau van foetaal voordeel wordt behouden als in de MOMS-studie.

De techniek van de onderzoeker maakt gebruik van algemene diepe anesthesie en een open buik/uitwendige (maar gesloten) baarmoedermethodologie die de minimaal invasieve sluiting van de foetale neurale buis mogelijk maakt met behulp van dezelfde gesloten huidreparatie die momenteel wordt gebruikt in andere Amerikaanse centra met behulp van de open baarmoederbenadering. De techniek maakt gebruik van een nieuwe benadering van uitzetting van de baarmoeder onder lage druk met behulp van hetzelfde kooldioxidegas 8-12 mmHg dat anderen die foetoscopisch herstel hebben geprobeerd, hebben gebruikt, maar met een veel lagere gasstroomsnelheid en -druk. Bovendien maakt deze techniek een aanzienlijk snellere reparatie van de neurale buis mogelijk vanwege een verbeterde toegang tot de foetus, het vermogen om de foetus in de gewenste positie te manipuleren en een superieure plaatsing van de poort als gevolg van de uitwendige baarmoeder van de moeder.

De techniek bestaat uit drie toegangspoorten (elk 10 French) en deze kunnen in de baarmoeder worden gehecht, waardoor een gesloten verzegeling mogelijk is en gaslekkage tot een minimum wordt beperkt. Ten slotte maakt een 2-3 mm Storz chirurgische set een volledige chirurgische reparatie mogelijk via een foetoscopische benadering.

Er zijn meldingen geweest van het schapenmodel, met foetoscopische sluiting van de neurale buis met twee toegangspoorten met behulp van een 12 french canule, een tweede 9 french canule, een afdekpleister en een medisch afdichtmiddel met vergelijkbare resultaten als bij open foetale chirurgische reparatie in hetzelfde schapen model. Gebruikmakend van de kennis en expertise die is opgedaan met meer dan 3 jaar ervaring in fetoscopische schapenchirurgie, heeft Dr. Peiro nu 8 minimaal invasieve reparaties uitgevoerd bij menselijke patiënten in Barcelona (ziekenhuis Vall D'Hebron, Instituto Nacional de Perinatologia, Mexico City, Mexico) . Er zijn ook meldingen geweest in het Texas Childrens Hospital (Belfort) waarbij twee poorten werden gebruikt om het defect met succes te herstellen.

De in dit protocol voorgestelde neurochirurgische reparatie omvat het vrijgeven van de placode, dissectie van de omringende huid en een poging tot primaire sluiting van het defect met behulp van de beschikbare huid. In die gevallen waarin de onderzoekers de procedure kunnen voltooien met volledige huidsluiting van het defect, is het enige verschil tussen de open baarmoederprocedure en de foetoscopische procedure dat de operatie fetoscopisch zal worden uitgevoerd in plaats van via een open baarmoederincisie. Als de onderzoeksgroep ondanks de beste foetoscopische inspanningen niet in staat is om de huid primair te sluiten, bestaat de mogelijkheid om de reparatie uit te voeren/voltooien als een open procedure en zal deze aan de patiënt worden aangeboden voorafgaand aan het adviseren over de maternale morbiditeit. De patiënt wordt in het ziekenhuis bewaakt totdat hij klaar is voor ontslag.

Ongeveer 6 weken na de operatie wordt een post-procedure foetale MRI uitgevoerd. Als er aanwijzingen zijn voor een goede sluiting van het neuralebuisdefect en omkering van de Chiari II-misvorming, kan een vaginale bevalling worden geprobeerd op basis van obstetrische criteria. Patiënten worden elke 3-4 maanden na de geboorte tot 12 maanden persoonlijk gevolgd in de Spina Bifida-kliniek in Christus Muguerza Alta Especialidad. Resterende bezoeken zijn jaarlijks tot 5 jaar. Als dit niet mogelijk is, worden de vragenlijst(en) naar de deelnemers gemaild en worden de gegevens opgevraagd bij de behandelend neurochirurg volgens hetzelfde schema.