开放式脊柱裂胎儿镜修复项目

脊柱裂可能是一种破坏性的神经先天性异常。 它是由于在 22 到 28 个胚胎学日之间神经管的中线闭合不完全所致。 其发病率约为每 1,000 / 2,000 名新生儿中有 1 人。 它被认为是最常见的与生命相容的中枢神经系统先天性异常，90%的缺陷是腰椎和骶椎。

1. 最常见的形式是脊髓脊膜膨出 (MMC)，其特征是脊髓被挤压到充满脑脊液 (CSF) 的囊中，并且与下肢麻痹以及肠和膀胱神经功能障碍有关。
2. 大多数 MMC 可以在 20 周之前诊断出来。 MMC 与 Chiari II 畸形有关，其中包括一系列异常，例如后脑疝、脑干异常、低位静脉窦和小后颅窝。Chiari II 畸形会对运动、颅神经和认知功能产生有害影响。 大多数 MMC 患者在出生后会出现脑积水，需要进行脑室腹腔分流术。 分流器需要终生监测，并且由于感染、阻塞和骨折而导致的失败率很高。

使用动物模型的实验研究表明，产前覆盖脊柱裂样病变可以保护神经功能并减少或逆转后脑疝。这些研究提出了一个“双重打击”假设，其中最终的神经功能缺损是由由于敏感神经元件长时间暴露于羊水（二次打击机制）导致继发性脊髓损伤导致正常神经管闭合失败（第一次打击）。

基于这一假设，MMC 的开放胎儿手术修复被提出，并且最近发表的 NICHD 赞助的随机对照试验证明了 MMC 的开放胎儿宫内手术修复对新生儿有明显的好处。 该研究表明脑积水的发生率和后脑疝的放射学严重程度降低（相对风险：0.67；95% 置信区间：0.56-0.81）。

开放式宫内胎儿手术并非没有风险，NICHD 研究（MOMS 试验）显示，与产后治疗组相比，母胎发病率/风险升高，包括绒毛膜羊膜分离的风险更高（26% 对 0%，分别）、母体肺水肿（6% 对 0%）、羊水过少（21% 对 0%）、胎盘早剥（6% 对 0%）、自发性胎膜破裂（46%；RR：6.15；95% CI : 2.75-13.78), 自发分娩（38%；RR：2.80，95%CI：1.51-5.18）， 母体输血（9%；RR：7.18；95%CI：0.90-57.01）， 和 34 周前早产（46%；RR：9.2；95%CI：3.81-22.19）。 这些并发症发生率增加的原因与开放式胎儿手术的性质有关，它涉及多方面的侵入性方法，包括母体剖腹手术、大子宫切开术和子宫边缘吻合器，以及开放胎儿修复脊柱裂缺损可能涉及对胎儿进行长时间的操作和暴露。

胎儿内窥镜手术在过去几十年里发展迅速，研究人员现在能够使用专门设计的仪器在子宫内执行许多复杂的手术。 这些程序包括双胞胎输血综合征的激光治疗、胎儿膀胱镜检查和后尿道瓣膜电灼术、羊膜带释放以及在胎儿结构和腔（腹膜、胸膜、心脏和气管）内放置各种分流器和球囊。

Fetoscopy 提供了一种侵入性较小的治疗选择，可以减少与开放式胎儿手术相关的许多发病率（母体和胎儿）。

据报道，一些动物研究和一些关于 MMC 胎儿镜修复的临床人类经验表明，用补片和密封剂覆盖缺损，甚至进行全面修复是可行的。 这些修复是使用至少两个（有时更多）穿过子宫壁的入口完成的。 科尔等。在德国，已经证明了使用二氧化碳对 MMC 进行完整的经皮胎儿镜修复以扩张子宫并为外科医生提供干燥工作区域进行修复的可行性。

这些研究人员描述了一种使用可吸收贴片（Durasis，库克，德国）和缝合线的双层覆盖技术。 然而，虽然他们表明该手术是可行的，但他们的经皮技术使用缝合线完全两层手术闭合缺损与延长手术时间和显着的产妇和产科发病率有关。

德国波恩（Kohl 等人）和巴西圣保罗（Pedreira 等人）的研究小组最近报道了在充满 CO2 气体的子宫中进行胎儿镜检查。 研究人员使用的胎儿镜技术已由研究人员小组和其他人（Peiro 等人）开发并在 MMC 胎儿绵羊模型中进行了测试。 这种胎儿镜检查技术现已被一组研究人员采用，在德克萨斯州休斯敦、墨西哥蒙特雷和伊朗设拉子的人类胎儿手术病例中显示其对人类子宫和胎儿的可行性和适用性，并证明在与胎盘位置无关的胎儿接触条件。 该技术旨在降低开放子宫胎儿手术的母体风险，同时保持与 MOMS 试验中所见类似的胎儿益处水平。

研究人员的技术采用全身深度麻醉和开放腹部/外化（但封闭）子宫方法，允许使用目前在美国另一个中心使用开放子宫方法的相同封闭皮肤修复方法微创闭合胎儿神经管。 该技术采用一种新颖的低压子宫扩张方法，使用与其他试图进行胎儿镜修复的人使用的相同的 8-12 毫米汞柱二氧化碳气体，但使用的气体流速和压力要低得多。 此外，这种技术可以显着加快神经管修复，因为它可以更好地接触胎儿，能够将胎儿操纵到所需的位置，以及由于母体子宫外化而导致的更好的端口放置。

该技术包括三个接入端口（每个 10 个 French），这些端口可以缝合到子宫中，从而实现封闭密封并最大限度地减少气体泄漏。 最后，2-3 毫米 Storz 手术套件可以通过胎儿镜方法进行全面的手术修复。

有关于绵羊模型的报道，双通道端口胎儿镜神经管闭合使用一个 12 法式插管、第二个 9 法式插管、一个覆盖贴片和一种医用密封剂，其结果与在相同的开放式胎儿手术修复中看到的结果相似绵羊模型。 凭借 3 年多绵羊胎儿镜手术经验获得的知识和专业技能，Peiro 博士现已在巴塞罗那（墨西哥墨西哥城 Vall D'Hebron 医院，Instituto Nacional de Perinatologia）对人类患者进行了 8 次微创修复. 也有报道称德克萨斯儿童医院（贝尔福）使用双端口技术成功修复了缺陷。

本协议中提出的神经外科修复将涉及释放 placode、解剖周围皮肤和尝试使用可用皮肤主要闭合缺陷。 在研究人员能够通过完全皮肤闭合缺损的情况下完成手术的情况下，开放式子宫手术和胎儿镜手术之间的唯一区别是手术将通过胎儿镜而不是通过开放式子宫切口进行。 如果尽管尽了最大的胎儿镜努力，调查组仍无法主要关闭皮肤，则存在执行/完成修复作为开放程序的选项，并将向患者提供先前的孕产妇发病率咨询。 患者在医院接受监测，直到准备好出院。

手术后大约 6 周，将进行术后胎儿 MRI 检查。 如果有证据表明神经管缺损闭合良好且 Chiari II 畸形逆转，则可以根据产科标准尝试阴道分娩。 患者将在出生后每 3-4 个月到 12 个月在 Christus Muguerza Alta Especialidad 的脊柱裂诊所进行一次亲自随访。 其余访问将每年最多 5 年。 如果无法做到这一点，将向参与者邮寄调查问卷，并按照相同的时间表向治疗神经外科医生索取记录。