Öppna ryggradsbroms fetoskopisk reparationsprojekt

Spina bifida kan vara en förödande neurologisk medfödd anomali. Det beror på ofullständig mellanlinjestängning av neuralröret mellan 22 och 28 embryologiska dagar. Dess förekomst är cirka 1 per 1 000 / 2 000 födslar. Det anses vara den vanligaste medfödda anomalien i centrala nervsystemet som är kompatibel med livet, 90% av defekterna är ländrygg och sakral.

1. Den vanligaste formen är myelomeningocele (MMC), som kännetecknas av extrudering av ryggmärgen i en säck fylld med cerebrospinalvätska (CSF), och är associerad med förlamning av nedre extremiteter och neurologisk dysfunktion i tarmen och urinblåsan.
2. Majoriteten av MMC kan diagnostiseras före 20 veckor. MMC är associerat med Chiari II-missbildning, som inkluderar en konstellation av anomalier som bakhjärnsbråck, avvikelser i hjärnstammen, lågt liggande venösa bihålor och en liten bakre fossa. Chiari II-missbildningen kan ha skadliga effekter på motoriska, kraniala nerver och kognitiva funktioner. Postnatalt utvecklar de flesta MMC-patienter hydrocefalus och kräver en ventrikuloperitoneal shunt. Shuntar kräver livslång övervakning och har en hög felfrekvens på grund av infektion, obstruktion och fraktur.

Experimentella studier med djurmodeller har visat att prenatal täckning av en ryggmärgsbråck-liknande lesion kan bevara neurologisk funktion och minska eller vända bakhjärnsbråck. Dessa studier antyder en "två-träffs"-hypotes där det ultimata neurologiska underskottet beror på en kombination av misslyckande med normal stängning av neuralröret (första träffen) med sekundär ryggmärgsskada till följd av långvarig exponering av känsliga neurala element för fostervatten (andra träffmekanismen).

Baserat på denna hypotes föreslogs öppen fetal kirurgisk reparation av MMC, och den nyligen publicerade publiceringen av den NICHD-sponsrade randomiserade kontrollerade studien visade tydlig neonatal nytta av öppen in-utero fetal kirurgisk reparation av MMC. Studien visade en minskning av incidensen av hydrocefalus och i den radiografiska svårighetsgraden av bakhjärnsbråck (relativ risk: 0,67; 95 % konfidensintervall: 0,56-0,81).

Öppen in-utero fosterkirurgi är inte utan risk och NICHD-studien (MOMS Trial) visade en höjning av mödra-foster morbiditet/risk jämfört med den postnatalt behandlade gruppen, inklusive högre risk för korioamniotisk separation (26 % vs. 0 %, lungödem hos modern (6 % vs. 0 %), oligohydramnios (21 % vs. 0 %), placentaavbrott (6 % vs. 0 %), spontan membranruptur (46 %; RR: 6,15; 95 % KI : 2,75-13,78), spontan förlossning (38 %; RR: 2,80, 95 % CI: 1,51-5,18), moderns blodtransfusion (9 %; RR: 7,18; 95 % CI: 0,90-57,01), och för tidig förlossning före 34 veckor (46 %; RR: 9,2; 95 % KI: 3,81-22,19). Orsaken till den ökade förekomsten av dessa komplikationer är relaterad till karaktären av det öppna fosteringreppet, som involverar ett mångfacetterat invasivt tillvägagångssätt inklusive maternell laparotomi, stor hysterotomi med livmoderkantshäftning och öppen fosterreparation av ryggmärgsbråck som kan involvera manipulation och exponering av fostret under en betydande tid.

Foster endoskopisk kirurgi har utvecklats snabbt under de senaste decennierna och utredarna kan nu utföra ett antal intrikata ingrepp inuti livmodern med specialdesignade instrument. Dessa procedurer inkluderar laserterapi för tvilling-tvillingtransfusionssyndrom, fetal cystoskopi och fulguration av bakre urinrörsklaffar, frisättning av fostervattenband och placering av olika shunts och ballonger inuti fosterstrukturer och hålrum (peritoneal, pleural, hjärt- och luftstrupe).

Fetoskopi erbjuder ett mindre invasivt terapeutiskt alternativ som kan minska ett antal sjukligheter (både modern och foster) relaterade till öppna fosteringrepp.

Ett fåtal djurstudier och viss klinisk erfarenhet av människa med fetoskopisk reparation av MMC har rapporterats som visar möjligheten att täcka defekten med ett plåster och tätningsmedel, eller till och med att utföra en fullständig reparation. Dessa reparationer har utförts med hjälp av minst två (och ibland fler) ingångsportar genom livmoderväggen. Kohl et al. i Tyskland, har visat möjligheten att utföra en fullständig perkutan fetoskopisk reparation av MMC med hjälp av koldioxid för att tänja ut livmodern och tillhandahålla ett torrt arbetsområde för kirurgen att utföra reparationen.

Dessa utredare beskrev en tvåskiktsteknik med användning av ett absorberbart plåster (Durasis, Cook, Tyskland) och suturer. Men även om de visade att proceduren är genomförbar, var deras perkutana teknik med fullständig tvålagers kirurgisk stängning av defekten med hjälp av suturer associerad med förlängd operationstid och signifikanta morbiditeter och obstetriska sjukdomar.

Fetoskopi i en CO2-gasfylld livmoder har nyligen rapporterats av grupper i Bonn, Tyskland (Kohl et al) och Sao Paulo, Brasilien (Pedreira et al). Den fetoskopiska tekniken som utredarna använder har utvecklats och testats i en fetal fårmodell av MMC av forskargruppen och andra (Peiro et al). Denna fetoskopiteknik har nu använts av en grupp utredare i fall av mänskliga fosterkirurgi i Houston, Texas, Monterrey México och i Shiraz, Iran, vilket visar dess genomförbarhet och tillämpbarhet på människans livmoder och foster, och visar en förbättrad grad av flexibilitet i villkor för tillgång till fostret oavsett placentaläge. Tekniken är utformad för att minska moderns risker för fosterkirurgi i öppen livmoder samtidigt som den bibehåller en liknande nivå av fosternytta som sågs i MOMS-studien.

Utredarnas teknik använder allmän djup anestesi och en öppen buk/exteriöriserad (men stängd) uterusmetodik som möjliggör minimalt invasiv stängning av fostrets neuralrör med samma slutna hudreparation som för närvarande används vid andra amerikanska centra med öppen livmodermetod. Tekniken använder sig av ett nytt tillvägagångssätt för lågtrycksutvidgning av livmoder med samma koldioxidgas 8-12 mmHg som andra som försöker fosterreparationer har använt, men med mycket lägre gasflödeshastighet och -tryck. Dessutom möjliggör denna teknik en betydligt snabbare reparation av neuralröret på grund av förbättrad tillgång till fostret, förmågan att manipulera fostret till den önskade positionen och överlägsen portplacering till följd av den exterioriserade moderns livmodern.

Tekniken består av tre åtkomstportar (10 franska vardera) och dessa kan sys in i livmodern vilket möjliggör en stängd tätning och minimerar gasläckage. Slutligen, ett 2-3 mm Storz kirurgiskt set gör det möjligt att utföra en fullständig kirurgisk reparation via ett fetoskopiskt tillvägagångssätt.

Det har förekommit rapporter om fårmodell, med fetoskopisk neuralrörsstängning med dubbla åtkomstportar med användning av en 12 fransk kanyl, en andra 9 fransk kanyl, ett täckplåster och ett medicinskt tätningsmedel med liknande resultat som det som ses med öppen fosterkirurgi i samma fårmodell. Med hjälp av den kunskap och expertis som erhållits med mer än 3 års erfarenhet av fetoskopisk fårkirurgi, har Dr. Peiro nu utfört 8 minimalt invasiva reparationer på mänskliga patienter i Barcelona (Vall D'Hebron Hospital, Instituto Nacional de Perinatologia, Mexico City, Mexiko) . Det har också förekommit rapporter på Texas Children's Hospital (Belfort) som använder teknik med två portar för att framgångsrikt reparera defekten.

Den neurokirurgiska reparationen som föreslås i detta protokoll kommer att involvera frisättning av placode, dissektion av den omgivande huden och försök till primär förslutning av defekten med tillgänglig hud. I de fall där utredarna kan slutföra proceduren med fullständig hudtillslutning av defekten, kommer den enda skillnaden mellan det öppna livmoderingreppet och det fetoskopiska ingreppet att vara att operationen görs fetoskopiskt snarare än genom ett öppet livmodersnitt. Om utredargruppen inte kan stänga huden i första hand trots bästa fetoskopiska insatser, finns möjligheten att utföra/slutföra reparationen som ett öppet ingrepp och kommer att erbjudas patienten tidigare rådgivning om mödernes sjuklighet. Patienten övervakas på sjukhus tills den är redo för utskrivning.

Ungefär 6 veckor efter operationen kommer en foster-MRT att utföras efter ingreppet. Om det finns bevis på bra stängning av neuralrörsdefekten och vändning av Chiari II-missbildningen, kan en vaginal förlossning göras baserat på obstetriska kriterier. Patienterna kommer att följas personligen var 3-4 månader efter födseln till 12 månader på Spina Bifida Clinic på Christus Muguerza Alta Especialidad. Återstående besök kommer att vara årliga upp till 5 år. Om detta inte är möjligt kommer frågeformulär att skickas till deltagarna och journaler kommer att begäras från den behandlande neurokirurgen enligt samma schema.