Proyecto de Reparación Fetoscópica de Espina Bífida Abierta

La espina bífida puede ser una anomalía neurológica congénita devastadora. Resulta del cierre incompleto de la línea media del tubo neural entre los 22 y 28 días embriológicos. Su incidencia es de aproximadamente 1 por 1.000/2.000 nacimientos. Se considera la anomalía congénita más común del sistema nervioso central compatible con la vida, el 90% de los defectos son lumbares y sacros.

1. La forma más frecuente es el mielomeningocele (MMC), que se caracteriza por la extrusión de la médula espinal en un saco lleno de líquido cefalorraquídeo (LCR), y se asocia con parálisis de miembros inferiores y disfunción neurológica intestinal y vesical.
2. La mayoría de las MMC se pueden diagnosticar antes de las 20 semanas. La MMC está asociada con la malformación de Chiari II, que incluye una constelación de anomalías como hernia del rombencéfalo, anomalías del tronco encefálico, senos venosos bajos y fosa posterior pequeña. La malformación de Chiari II puede tener efectos nocivos en las funciones motoras, de los nervios craneales y cognitivas. Después del nacimiento, la mayoría de los pacientes con MMC desarrollan hidrocefalia y requieren una derivación ventriculoperitoneal. Las derivaciones requieren un seguimiento de por vida y tienen una alta tasa de fracaso debido a infección, obstrucción y fractura.

Los estudios experimentales que utilizan modelos animales han demostrado que la cobertura prenatal de una lesión similar a la espina bífida puede preservar la función neurológica y reducir o revertir la hernia del cerebro posterior. Estos estudios sugieren una hipótesis de "dos resultados" en la que el déficit neurológico final resulta de una combinación de los fracaso del cierre normal del tubo neural (primer impacto) con lesión secundaria de la médula espinal como resultado de la exposición prolongada de elementos neurales sensibles al líquido amniótico (mecanismo del segundo impacto).

Con base en esta hipótesis, se propuso la reparación quirúrgica fetal abierta de MMC, y la publicación reciente del ensayo controlado aleatorizado patrocinado por el NICHD demostró un claro beneficio neonatal de la reparación quirúrgica fetal abierta de MMC en el útero. El estudio mostró una reducción en la incidencia de hidrocefalia y en la gravedad radiográfica de la hernia del cerebro posterior (riesgo relativo: 0,67; intervalo de confianza del 95 %: 0,56-0,81).

La cirugía fetal intrauterina abierta no está exenta de riesgos y el estudio NICHD (ensayo MOMS) mostró una elevación en la morbilidad/riesgo materno-fetal en comparación con el grupo tratado posnatalmente, incluido un mayor riesgo de separación corioamniótica (26 % frente a 0 %, respectivamente), edema pulmonar materno (6 % frente a 0 %), oligohidramnios (21 % frente a 0 %), desprendimiento de placenta (6 % frente a 0 %), rotura espontánea de membranas (46 %; RR: 6,15; IC 95 % : 2,75-13,78), trabajo de parto espontáneo (38%; RR: 2,80, IC 95%: 1,51-5,18), transfusión de sangre materna (9%; RR: 7,18; IC95%: 0,90-57,01), y parto prematuro antes de las 34 semanas (46%; RR: 9,2; IC95%: 3,81-22,19). El motivo del aumento de la incidencia de estas complicaciones está relacionado con la naturaleza del procedimiento fetal abierto, que implica un enfoque invasivo multifacético que incluye laparotomía materna, histerotomía grande con grapado del borde uterino y reparación fetal abierta del defecto de la espina bífida que puede involucran la manipulación y exposición del feto por una cantidad significativa de tiempo.

La cirugía endoscópica fetal ha progresado rápidamente en las últimas décadas y los investigadores ahora pueden realizar una serie de procedimientos complejos dentro del útero con instrumentos especialmente diseñados. Estos procedimientos incluyen la terapia con láser para el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo, cistoscopia fetal y fulguración de las válvulas uretrales posteriores, liberación de bandas amnióticas y colocación de varias derivaciones y globos dentro de las estructuras y cavidades fetales (peritoneal, pleural, cardíaca y traqueal).

La fetoscopia ofrece una opción terapéutica menos invasiva que podría reducir una serie de morbilidades (tanto maternas como fetales) relacionadas con los procedimientos fetales abiertos.

Se han informado algunos estudios en animales y cierta experiencia clínica en humanos con reparación fetoscópica de MMC que muestran la viabilidad de cubrir el defecto con un parche y sellador, o incluso realizar una reparación completa. Estas reparaciones se lograron utilizando al menos dos (ya veces más) puertos de entrada a través de la pared uterina. Kohl et al. en Alemania, han demostrado la viabilidad de realizar una reparación fetoscópica percutánea completa de MMC utilizando dióxido de carbono para distender el útero y proporcionar un área de trabajo seca para que el cirujano realice la reparación.

Estos investigadores describieron una técnica de cobertura de dos capas usando un parche absorbible (Durasis, Cook, Alemania) y suturas. Sin embargo, aunque demostraron que el procedimiento es factible, su técnica percutánea con cierre quirúrgico completo en dos capas del defecto mediante suturas se asoció con un tiempo operatorio prolongado y morbilidades maternas y obstétricas significativas.

La fetoscopia en un útero lleno de gas CO2 ha sido reportada recientemente por grupos en Bonn, Alemania (Kohl et al) y Sao Paulo, Brasil (Pedreira et al). La técnica fetoscópica que utilizan los investigadores ha sido desarrollada y probada en un modelo fetal de oveja de MMC por el grupo de investigadores y otros (Peiro et al). Esta técnica de fetoscopía ha sido empleada ahora por un grupo de investigadores, en casos de cirugía fetal humana en Houston, Texas, Monterrey México y en Shiraz, Irán, demostrando su factibilidad y aplicabilidad al útero y feto humano, y demostrando un grado mejorado de flexibilidad en condiciones de acceso al feto independientemente de la ubicación de la placenta. La técnica está diseñada para disminuir los riesgos maternos de la cirugía fetal de útero abierto mientras se mantiene un nivel de beneficio fetal similar al observado en el ensayo MOMS.

La técnica de los investigadores emplea anestesia general profunda y una metodología de abdomen abierto/útero exteriorizado (pero cerrado) que permite el cierre mínimamente invasivo del tubo neural fetal usando la misma reparación de piel cerrada que se emplea actualmente en otros centros de EE. UU. usando el enfoque de útero abierto. La técnica emplea un enfoque novedoso para la distensión uterina a baja presión utilizando el mismo gas de dióxido de carbono de 8 a 12 mmHg que han utilizado otros que intentaron la reparación fetoscópica, pero empleando una tasa de flujo de gas y una presión mucho menores. Además, esta técnica permite una reparación del tubo neural significativamente más rápida debido al acceso mejorado al feto, la capacidad de manipular el feto en la posición requerida y la ubicación superior del puerto como resultado del útero materno exteriorizado.

La técnica consiste en tres puertos de acceso (10 French cada uno) y estos se pueden suturar en el útero permitiendo un sellado cerrado y minimizando la fuga de gas. Finalmente, un equipo quirúrgico Storz de 2-3 mm permite realizar una reparación quirúrgica completa a través de un abordaje fetoscópico.

Ha habido informes sobre el modelo de oveja, con cierre del tubo neural fetoscópico de puerto de acceso dual utilizando una cánula de 12 French, una segunda cánula de 9 French, un parche de cubierta y un sellador médico con resultados similares a los observados con la reparación quirúrgica fetal abierta en el mismo modelo de oveja. Usando el conocimiento y la experiencia adquirida con más de 3 años de experiencia en cirugía fetoscópica de ovejas, el Dr. Peiro ha realizado 8 reparaciones mínimamente invasivas en pacientes humanos en Barcelona (Hospital Vall D'Hebron, Instituto Nacional de Perinatología, Ciudad de México, México) . También ha habido informes en el Texas Childrens Hospital (Belfort) utilizando la técnica de dos puertos para reparar con éxito el defecto.

La reparación neuroquirúrgica propuesta en este protocolo implicará la liberación de la placoda, la disección de la piel circundante y el intento de cierre primario del defecto utilizando la piel disponible. En aquellos casos en los que los investigadores puedan completar el procedimiento con el cierre total de la piel del defecto, la única diferencia entre el procedimiento de útero abierto y el procedimiento fetoscópico será que la cirugía se realizará fetoscópicamente en lugar de a través de una incisión uterina abierta. Si el grupo investigador no puede cerrar la piel principalmente a pesar de los mejores esfuerzos fetoscópicos, existe la opción de realizar/completar la reparación como un procedimiento abierto y se le ofrecerá a la paciente previo asesoramiento sobre la morbilidad materna. El paciente es monitoreado en el hospital hasta que esté listo para el alta.

Aproximadamente 6 semanas después de la cirugía se realizará una resonancia magnética fetal posterior al procedimiento. Si hay evidencia de buen cierre del defecto del tubo neural y reversión de la malformación de Chiari II, se puede intentar un parto vaginal según los criterios obstétricos. Los pacientes serán seguidos en persona cada 3-4 meses después del nacimiento hasta los 12 meses en la Clínica de Espina Bífida en Christus Muguerza Alta Especialidad. Las visitas restantes serán anuales hasta 5 años. Si esto no es posible, se enviarán cuestionarios a los participantes y se solicitarán registros al neurocirujano tratante en este mismo horario.