Öffnen Sie das fetoskopische Reparaturprojekt für Spina Bifida

Spina bifida kann eine verheerende angeborene neurologische Anomalie sein. Es resultiert aus einem unvollständigen Mittellinienverschluss des Neuralrohrs zwischen dem 22. und 28. embryologischen Tag. Die Inzidenz beträgt etwa 1 pro 1.000 / 2.000 Geburten. Es gilt als die häufigste angeborene Anomalie des zentralen Nervensystems, die mit dem Leben vereinbar ist, 90% der Defekte sind lumbal und sakral.

1. Die häufigste Form ist die Myelomeningozele (MMC), die durch die Extrusion des Rückenmarks in einen mit Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) gefüllten Sack gekennzeichnet ist und mit einer Lähmung der unteren Extremitäten sowie einer neurologischen Dysfunktion von Darm und Blase einhergeht.
2. Die meisten MMCs können vor der 20. Woche diagnostiziert werden. MMC ist mit der Chiari-II-Fehlbildung verbunden, die eine Konstellation von Anomalien wie Hinterhirnherniation, Hirnstammanomalien, tief liegende venöse Nebenhöhlen und eine kleine hintere Schädelgrube umfasst. Die Chiari-II-Fehlbildung kann schädliche Auswirkungen auf Motorik, Hirnnerven und kognitive Funktionen haben. Postnatal entwickeln die meisten MMC-Patienten einen Hydrozephalus und benötigen einen ventrikuloperitonealen Shunt. Shunts müssen lebenslang überwacht werden und haben eine hohe Ausfallrate aufgrund von Infektionen, Obstruktionen und Frakturen.

Experimentelle Studien mit Tiermodellen haben gezeigt, dass die vorgeburtliche Abdeckung einer spina bifida-ähnlichen Läsion die neurologische Funktion erhalten und Hinterhirnhernien reduzieren oder rückgängig machen kann Versagen des normalen Verschlusses des Neuralrohrs (First Hit) mit sekundärer Rückenmarksverletzung infolge längerer Exposition empfindlicher neuraler Elemente gegenüber dem Fruchtwasser (Second Hit-Mechanismus).

Basierend auf dieser Hypothese wurde eine offene fetale chirurgische Reparatur von MMC vorgeschlagen, und die kürzlich veröffentlichte NICHD-gesponserte randomisierte kontrollierte Studie zeigte einen klaren neonatalen Nutzen einer offenen in-utero-fetalen chirurgischen Reparatur von MMC. Die Studie zeigte eine Verringerung der Hydrozephalus-Inzidenz und des röntgenologischen Schweregrads der Hinterhirnherniation (relatives Risiko: 0,67; 95 %-Konfidenzintervall: 0,56–0,81).

Offene intrauterine fetale Operationen sind nicht ohne Risiko, und die NICHD-Studie (MOMS Trial) zeigte eine Erhöhung der mütterlich-fötalen Morbidität/Risiko im Vergleich zur postnatal behandelten Gruppe, einschließlich eines höheren Risikos für eine chorioamniotische Trennung (26 % vs. 0 %, mütterliches Lungenödem (6 % vs. 0 %), Oligohydramnion (21 % vs. 0 %), Plazentalösung (6 % vs. 0 %), spontane Membranruptur (46 %; RR: 6,15; 95 % KI). : 2,75-13,78), spontane Wehen (38 %; RR: 2,80, 95 % KI: 1,51–5,18), mütterliche Bluttransfusion (9 %; RR: 7,18; 95 % KI: 0,90–57,01), und Frühgeburt vor 34 Wochen (46 %; RR: 9,2; 95 % KI: 3,81–22,19). Der Grund für die erhöhte Inzidenz dieser Komplikationen hängt mit der Art des offenen fetalen Eingriffs zusammen, der einen facettenreichen invasiven Ansatz beinhaltet, einschließlich mütterlicher Laparotomie, großer Hysterotomie mit Uterusrandklammerung und offener fetaler Reparatur des Spina bifida-Defekts, der auftreten kann beinhalten Manipulation und Exposition des Fötus für eine beträchtliche Zeitdauer.

Die fetale endoskopische Chirurgie hat sich in den letzten Jahrzehnten schnell entwickelt, und die Forscher sind jetzt in der Lage, mit speziell entwickelten Instrumenten eine Reihe komplizierter Eingriffe im Inneren der Gebärmutter durchzuführen. Diese Verfahren umfassen die Lasertherapie des Zwillings-Zwillings-Transfusionssyndroms, die fetale Zystoskopie und die Fulguration der hinteren Harnröhrenklappen, die Freisetzung von Amnionbändern und die Platzierung verschiedener Shunts und Ballons in fötalen Strukturen und Hohlräumen (Peritoneal-, Pleural-, Herz- und Luftröhre).

Die Fetoskopie bietet eine weniger invasive therapeutische Option, die eine Reihe von Morbiditäten (sowohl bei der Mutter als auch beim Fötus) im Zusammenhang mit offenen fetalen Eingriffen reduzieren könnte.

Einige Tierversuche und einige klinische Erfahrungen am Menschen mit der fetoskopischen Reparatur von MMC wurden berichtet, die zeigen, dass es möglich ist, den Defekt mit einem Pflaster und einem Versiegelungsmittel abzudecken oder sogar eine vollständige Reparatur durchzuführen. Diese Reparaturen wurden unter Verwendung von mindestens zwei (und manchmal mehr) Eintrittsöffnungen durch die Uteruswand durchgeführt. Kohlet al. in Deutschland haben die Durchführbarkeit einer vollständigen perkutanen fetoskopischen Reparatur von MMC unter Verwendung von Kohlendioxid zur Dehnung des Uterus und Bereitstellung eines trockenen Arbeitsbereichs für den Chirurgen zur Durchführung der Reparatur gezeigt.

Diese Forscher beschrieben eine zweilagige Abdecktechnik unter Verwendung eines resorbierbaren Pflasters (Durasis, Cook, Deutschland) und Nähten. Obwohl sie zeigten, dass das Verfahren durchführbar ist, war ihre perkutane Technik mit vollständigem zweischichtigem chirurgischem Verschluss des Defekts mit Nähten mit verlängerter Operationszeit und erheblichen mütterlichen und geburtshilflichen Morbiditäten verbunden.

Fetoskopie in einem mit CO2-Gas gefüllten Uterus wurde kürzlich von Gruppen in Bonn, Deutschland (Kohl et al.) und Sao Paulo, Brasilien (Pedreira et al.) berichtet. Die von den Forschern verwendete fetoskopische Technik wurde von der Forschergruppe und anderen (Peiro et al.) in einem fötalen Schafmodell von MMC entwickelt und getestet. Diese Fetoskopie-Technik wurde nun von einer Gruppe von Forschern in Fällen menschlicher fetaler Operationen in Houston, Texas, Monterrey, México und in Shiraz, Iran, eingesetzt, die ihre Durchführbarkeit und Anwendbarkeit auf den menschlichen Uterus und Fötus sowie einen verbesserten Grad an Flexibilität demonstrierten Bedingungen für den Zugang zum Fötus unabhängig von der Lage der Plazenta. Die Technik wurde entwickelt, um die mütterlichen Risiken einer fetalen Operation am offenen Uterus zu verringern und gleichzeitig einen ähnlichen Grad an fetalem Nutzen wie in der MOMS-Studie zu erhalten.

Die Untersuchungstechnik verwendet eine allgemeine Tiefenanästhesie und eine Methode mit offenem Abdomen/exteriorisiertem (aber geschlossenem) Uterus, die den minimalinvasiven Verschluss des fötalen Neuralrohrs mit der gleichen geschlossenen Hautreparatur ermöglicht, die derzeit in anderen US-Zentren mit dem offenen Uterus-Ansatz angewendet wird. Die Technik verwendet einen neuartigen Ansatz zur Niederdruck-Uterusdehnung unter Verwendung des gleichen Kohlendioxidgases von 8-12 mmHg, das andere, die versuchen, eine fetoskopische Reparatur durchzuführen, verwendet haben, jedoch unter Verwendung einer viel niedrigeren Gasflussrate und eines viel niedrigeren Drucks. Darüber hinaus ermöglicht diese Technik aufgrund des verbesserten Zugangs zum Fötus, der Fähigkeit, den Fötus in die erforderliche Position zu manipulieren, und der überlegenen Platzierung des Ports, die sich aus dem nach außen gerichteten Uterus der Mutter ergibt, eine wesentlich schnellere Neuralrohrreparatur.

Die Technik besteht aus drei Zugangsöffnungen (jeweils 10 French), die in den Uterus eingenäht werden können, um eine geschlossene Abdichtung zu ermöglichen und das Austreten von Gas zu minimieren. Schließlich ermöglicht ein 2-3-mm-Storz-Chirurgie-Set eine vollständige chirurgische Reparatur über einen fetoskopischen Zugang.

Es gab Berichte über das Schafmodell mit fetoskopischem Neuralrohrverschluss mit doppeltem Zugang unter Verwendung einer 12er French-Kanüle, einer zweiten 9er French-Kanüle, eines Abdeckpflasters und eines medizinischen Versiegelungsmittels mit ähnlichen Ergebnissen wie bei der offenen fötalen chirurgischen Reparatur in derselben Schaf-Modell. Dr. Peiro nutzte das Wissen und die Erfahrung, die er mit mehr als 3 Jahren Erfahrung in der fetoskopischen Schafchirurgie erworben hat, und hat nun 8 minimal-invasive Reparaturen an menschlichen Patienten in Barcelona durchgeführt (Krankenhaus Vall D'Hebron, Instituto Nacional de Perinatologia, Mexiko-Stadt, Mexiko). . Es gab auch Berichte im Texas Children's Hospital (Belfort) über die Verwendung der Zwei-Port-Technik, um den Defekt erfolgreich zu reparieren.

Die in diesem Protokoll vorgeschlagene neurochirurgische Reparatur umfasst die Freisetzung der Plakode, die Dissektion der umgebenden Haut und den Versuch, den Defekt primär mit verfügbarer Haut zu schließen. In den Fällen, in denen die Untersucher den Eingriff mit vollständigem Hautverschluss des Defekts abschließen können, besteht der einzige Unterschied zwischen dem Eingriff am offenen Uterus und dem fetoskopischen Eingriff darin, dass die Operation fetoskopisch und nicht durch einen offenen Uterusschnitt durchgeführt wird. Gelingt es der Untersuchergruppe trotz bester fetoskopischer Bemühungen nicht, die Haut primär zu verschließen, besteht die Möglichkeit, die Reparatur als offenes Verfahren durchzuführen/abzuschließen und wird der Patientin nach vorheriger Aufklärung über die mütterliche Morbidität angeboten. Der Patient wird bis zur Entlassung im Krankenhaus überwacht.

Ungefähr 6 Wochen nach der Operation wird ein postoperatives fetales MRT durchgeführt. Wenn es Anzeichen für einen guten Verschluss des Neuralrohrdefekts und eine Umkehrung der Chiari-II-Fehlbildung gibt, kann eine vaginale Entbindung auf der Grundlage geburtshilflicher Kriterien versucht werden. Die Patienten werden alle 3-4 Monate nach der Geburt bis 12 Monate in der Spina Bifida-Klinik in Christus Muguerza Alta Especialidad persönlich nachbeobachtet. Die verbleibenden Besuche werden jährlich bis zu 5 Jahre dauern. Wenn dies nicht möglich ist, werden Fragebögen an die Teilnehmer verschickt und Aufzeichnungen werden vom behandelnden Neurochirurgen nach demselben Zeitplan angefordert.